직무상요양승인신청서
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직무상요양승인신청서
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2008.02.22
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직무상요양승인신청서
[제 215호 서식]
직무상요양승인 신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□□□□-□□□□□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양기관
기관명
주소
□□□-□□□
□□□-□□□
상병명
요양받고자
하는
요양기관
주소
□□□-□□□
요양
기관명
전화번호
상병년월일시
:
상병장소
제3자
가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
평소건강
상태
□건강
□요주의
□지병
사립학교교직원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인
첨부
입원 및 통원을 구분하여 치료기간을 명기한 진단서 (제218호 서식)
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
학교기관장의 장 (공단등록) 직인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
첨부
1. 건강진단카드사본 2. 상병경위조사서(제217호 서식) 및 입증자료
*□ 표는 해당란에 “V 표로 표기하여야 합니다.
직무상요양기간연장승인신청서
[제 219호 서식] 직무상요양기간연장승인신청서 신청인 주소 □□□-□□□ 전화 번호 성명 주민등록번호 □□□-□□□ 소속 기관 학교기관명 학교기관번호 담당직무 전화번호 요양승인번호 기승..
장해급여청구서
[제 222호 서식] 장해급여청구서 ①□연금 □ 보상금 청구인 ②주소 □□□-□□□ ③전화 ④성명 ⑤주민등록번호: ⑥상병발생 년월일 ⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행 계좌번호: 사립학교교직원연금법..
직무상요양일시금청구서
[제 220호 서식] 직무상요양일시금청구서 청구인주소 □□□-□□□ 전화 ☎ 청구인: 학교: 성명 주민등록번호 소속기관명 기관번호 담당직무 요양승인번호 지급받고자 하는 금융기관명: 은행 계좌..
공무상요양기간 연장승인신청서
[별지 제5호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양기간연장승인신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 직급‧..
공무상요양기간 연장신청서
[별지 제17호서식] ※접수 ... 공무상요양기간연장신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양군인 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 계급‧호봉 (군번) ..
공무상요양 승인신청서
[별지 제3호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양승인신청서 처리기간 14 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④직급‧호봉 (기여..
산재보험요양연기기타신청서
〔별지 제26호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양연기․기타신청서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피..
산업재해보상보험요양연기·기타신청서
〔별지 제29호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양연 기기 타신청서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피..
실비양로시설비용수납승인신청서
[별지 제22호 서식] □실비양로시설 □실비노인요양시설 □실비노인복지주택 □실비복지회관 비용수납승인신청서 처리기간 5일 신청인 성명 (대표자) 법 인단 체명 주소 (전화: ) 시설개요 시설..
실비양로시설실비복지회관비용수납승인신청서
[별지 제22호 서식] □실비양로시설 □실비노인요양시설 □실비노인복지주택 □실비복지회관 비용수납승인신청서 처리기간 5일 신청인 성명 (대표자) 법 인단 체명 주소 (전화: ) 시설개요 시설..
직무상요양승인신청서
공탁서(재판상의보증)
명의개서청구서(주식)
[청소년 성문제] 청소년의 성에 대한 태도와 행동(자위행위, 십대..
최종 합격자 1분 자기소개서와 1차 실무진 면접자료
가족기능의 유형을 참고하여 현대가족의 기능을 설명하여 보시오
드레스 의류렌탈업체 (여성용 파티 드레스,정장,웨딩) 창업 사업계..
노동조합의 설립 신고제도 11
사업양도,양수 계약서(경리)