직무상요양승인신청서
직무상요양승인신청서
[제 215호 서식]
직무상요양승인 신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□□□□-□□□□□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양기관
기관명
주소
□□□-□□□
□□□-□□□
상병명
요양받고자
하는
요양기관
주소
□□□-□□□
요양
기관명
전화번호
상병년월일시
:
상병장소
제3자
가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
평소건강
상태
□건강
□요주의
□지병
사립학교교직원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인
첨부
입원 및 통원을 구분하여 치료기간을 명기한 진단서 (제218호 서식)
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
학교기관장의 장 (공단등록) 직인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
첨부
1. 건강진단카드사본 2. 상병경위조사서(제217호 서식) 및 입증자료
*□ 표는 해당란에 “V 표로 표기하여야 합니다.
직무상요양승인 신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□□□□-□□□□□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양기관
기관명
주소
□□□-□□□
□□□-□□□
상병명
요양받고자
하는
요양기관
주소
□□□-□□□
요양
기관명
전화번호
상병년월일시
:
상병장소
제3자
가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
평소건강
상태
□건강
□요주의
□지병
사립학교교직원연금법시행령 제30조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인
첨부
입원 및 통원을 구분하여 치료기간을 명기한 진단서 (제218호 서식)
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
학교기관장의 장 (공단등록) 직인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
첨부
1. 건강진단카드사본 2. 상병경위조사서(제217호 서식) 및 입증자료
*□ 표는 해당란에 “V 표로 표기하여야 합니다.
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직무상요양기간연장승인신청서
[제 219호 서식] 직무상요양기간연장승인신청서 신청인 주소 □□□-□□□ 전화 번호 성명 주민등록번호 □□□-□□□ 소속 기관 학교기관명 학교기관번호 담당직무 전화번호 요양승인번호 기승.. -
장해급여청구서
[제 222호 서식] 장해급여청구서 ①□연금 □ 보상금 청구인 ②주소 □□□-□□□ ③전화 ④성명 ⑤주민등록번호: ⑥상병발생 년월일 ⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행 계좌번호: 사립학교교직원연금법.. -
직무상요양일시금청구서
[제 220호 서식] 직무상요양일시금청구서 청구인주소 □□□-□□□ 전화 ☎ 청구인: 학교: 성명 주민등록번호 소속기관명 기관번호 담당직무 요양승인번호 지급받고자 하는 금융기관명: 은행 계좌.. -
공무상요양기간 연장승인신청서
[별지 제5호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양기간연장승인신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 직급‧.. -
공무상요양기간 연장신청서
[별지 제17호서식] ※접수 ... 공무상요양기간연장신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양군인 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 계급‧호봉 (군번) .. -
공무상요양 승인신청서
[별지 제3호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양승인신청서 처리기간 14 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④직급‧호봉 (기여.. -
산재보험요양연기기타신청서
〔별지 제26호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양연기․기타신청서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피.. -
산업재해보상보험요양연기·기타신청서
〔별지 제29호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양연 기기 타신청서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피.. -
실비양로시설비용수납승인신청서
［별지 제22호 서식］ □실비양로시설 □실비노인요양시설 □실비노인복지주택 □실비복지회관 비용수납승인신청서 처리기간 5일 신청인 성명 (대표자) 법 인단 체명 주소 (전화: ) 시설개요 시설.. -
실비양로시설실비복지회관비용수납승인신청서
［별지 제22호 서식］ □실비양로시설 □실비노인요양시설 □실비노인복지주택 □실비복지회관 비용수납승인신청서 처리기간 5일 신청인 성명 (대표자) 법 인단 체명 주소 (전화: ) 시설개요 시설..
