공무상요양 승인신청서
공무상요양 승인신청서
[별지 제3호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양승인신청서
처리기간
14 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④직급‧호봉
(기여금기호)
⑤연금취급 기관명
(기관기호)
□□□□□□
□□□□□□
⑥재원부담
회계
□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
요양기관
⑦기관명
⑧주소
□□□-□□□
□□□-□□□
⑨요양기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
통원
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
⑩상병명
⑪상병연월일시
...:
⑫상병장소
⑬평소건강상태
□
1. 건강
2. 요주의
3. 지병
⑭제3자
가해여부
□
1. 가해자 있음
2. 가해자 없음
공무원연금법시행령 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
....
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양승인신청서
처리기간
14 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④직급‧호봉
(기여금기호)
⑤연금취급 기관명
(기관기호)
□□□□□□
□□□□□□
⑥재원부담
회계
□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
요양기관
⑦기관명
⑧주소
□□□-□□□
□□□-□□□
⑨요양기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
통원
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
⑩상병명
⑪상병연월일시
...:
⑫상병장소
⑬평소건강상태
□
1. 건강
2. 요주의
3. 지병
⑭제3자
가해여부
□
1. 가해자 있음
2. 가해자 없음
공무원연금법시행령 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
....
-
공무상요양 일시금청구서
[별지 제6호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양일시금청구서 처리기간 30 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④직급·호봉 (기.. -
공무상요양기간 연장승인신청서
[별지 제5호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양기간연장승인신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 직급‧.. -
직무상요양기간연장승인신청서
[제 219호 서식] 직무상요양기간연장승인신청서 신청인 주소 □□□-□□□ 전화 번호 성명 주민등록번호 □□□-□□□ 소속 기관 학교기관명 학교기관번호 담당직무 전화번호 요양승인번호 기승.. -
공무상요양기간 연장신청서
[별지 제17호서식] ※접수 ... 공무상요양기간연장신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양군인 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 계급‧호봉 (군번) .. -
직무상요양승인신청서
[제 215호 서식] 직무상요양승인 신청서 신청인 주소 □□□-□□□ 전화 번호 성명 주민등록번호 □□□-□□□ 소속 기관 학교기관명 학교기관번호 담당직무 전화번호 요양기관 기관명 주소 □□□-□□□ □□□-□□□ 상병명 .. -
산재보험요양연기기타신청서
〔별지 제26호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양연기․기타신청서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피.. -
산업재해보상보험요양연기·기타신청서
〔별지 제29호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양연 기기 타신청서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피.. -
실비양로시설비용수납승인신청서
［별지 제22호 서식］ □실비양로시설 □실비노인요양시설 □실비노인복지주택 □실비복지회관 비용수납승인신청서 처리기간 5일 신청인 성명 (대표자) 법 인단 체명 주소 (전화: ) 시설개요 시설.. -
실비양로시설실비복지회관비용수납승인신청서
［별지 제22호 서식］ □실비양로시설 □실비노인요양시설 □실비노인복지주택 □실비복지회관 비용수납승인신청서 처리기간 5일 신청인 성명 (대표자) 법 인단 체명 주소 (전화: ) 시설개요 시설.. -
공무원증(재)발급신청서
공무원증 (재)발급신청서 1. 소속 및 직위 : 2. 직급: 3. 성명: (영문이름 :) 4. 주민등록번호 : 5. 혈액형:형 6. 전화번호(직장) : 7. 재발급신청사유 (육하원칙에 의거 자세히 기술) 첨부: 반명함(3..
