장해급여청구서
장해급여청구서
[제 222호 서식]
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2호 서식, 해당자에 한함)
3. 관절운동 장해 소견서(제218-3호 서식, 해당자에 한함)
4. 청구인의 실명확인된 예금통장 사본(신탁계좌 및 저축한도가 설 정된 계좌는 제외)
5. 직무상요양연장 및 일시금 포기각서
학교기관장확인사항
⑩학교기관번호
⑪학교기관명
⑫퇴직년월일
⑬전화번호
()
-
⑭제3자 가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
⑮직무상요양
승인여부
□승인
(승인번호: )
□ 미신청
퇴직사유
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
학교기관의 장 (공단등록 직인)
첨부: 1. 건강진단카드 사본(국민건강보험공단 시행)
2. 폐질경위조사서(제217호 서식) 및 입증자료
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
※ □표는 해당란에 “V'표로 표기하여야 합니다.
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2호 서식, 해당자에 한함)
3. 관절운동 장해 소견서(제218-3호 서식, 해당자에 한함)
4. 청구인의 실명확인된 예금통장 사본(신탁계좌 및 저축한도가 설 정된 계좌는 제외)
5. 직무상요양연장 및 일시금 포기각서
학교기관장확인사항
⑩학교기관번호
⑪학교기관명
⑫퇴직년월일
⑬전화번호
()
-
⑭제3자 가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
⑮직무상요양
승인여부
□승인
(승인번호: )
□ 미신청
퇴직사유
위 사실을 확인하고 다음 서류를 첨부하여 이송합니다.
년월일
학교기관의 장 (공단등록 직인)
첨부: 1. 건강진단카드 사본(국민건강보험공단 시행)
2. 폐질경위조사서(제217호 서식) 및 입증자료
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
※ □표는 해당란에 “V'표로 표기하여야 합니다.
-
산업재해보상보험장해·유족특별급여청구서
〔별지 제45호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해유족특별급여청구서 처리기한 :... ①사업장관리번호 ②사업장명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤부상 .. -
산업재해보상보험간병급여청구서(확인서)
〔별지 제36호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 간병급여청구서(확인서) 장해등급 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③.. -
산업재해보상보험장해보상청구서
산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해보상청구서 ①산재 보험 성립 번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 ⑦채용년월일.. -
산업재해보상보험장해보상청구서
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산업재해보상보험장해보상청구서
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산업재해보상보험장해보상청구서
〔별지 제33호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해보상청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 .. -
단열공사
〔별지 제33호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해보상청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번.. -
산재보험장애보상청구서
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장해배상금청구서
철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구 - 장해배상금청구 - 장해배상금청구서 ━━━ 처리기간 15일 부상자 ①성명 ②성별 남여 ③주민등록 번호 ④전화 번호 ⑤주소 ⑥청구액 ⑦상해년월일 완.. -
산재 법상장해급여 산정시장해 등급의 준용
산재법상 장해급여 산정시 장해등급의 준용(準用) 1. 들어가며 장해등급표는 신체장해를 유형적인 장해 141가지만을 나열하고 있기 때문에 사람에게 발생할 수 있는 장해를 모두 정한 것은 아니다. 그러나 장해..
