산재보험장애보상청구서
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행정민원서식
산재보험장애보상청구서
한글
2011.05.11
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산재보험장애보상청구서
〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액
⑮수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항
장해등급
....
산업재해보상보험상병보상연금청구서
산업재해보상보험 상병보상연금청구서 양식입니다. 산업재해보상보험상병보상연금청구서 ①산재 보험 성립 번호 ②청구회수 제회 피재 근로자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤주소 ⑥재해발생일 년월일 ⑦평..
산업재해보상보험미지급보험급여청구서
산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 양식입니다. 산업재해보상보험미지급보험급여청구서 ①산재보험성립번호 ②사업장명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발생일 ⑥평균임금 사망한 수급권자 ⑦성..
산업재해보상보험대체지급보험급여금지급청구서
산업재해보상보험 대체지급보험급여금 지급을 청구한다는 내용의 청구서 양식입니다. 산업재해보상보험대체지급보험급여금지급청구서 ①산재보험성립번호 ②사업장명 청구인 ③성명 ④주민등록번호 근로자 ⑥..
산업재해보상보험장해보상청구서
산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해보상청구서 ①산재 보험 성립 번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 ⑦채용년월일..
산업재해보상보험휴업급여청구서
산업재해보상보험 휴업급여 청구서양식입니다. 산업재해보상보험휴업급여청구서 ①산재 보험 성립 번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 ⑥주소 ⑦..
산업재해보상보험장해보상청구서
산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해보상청구서 ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 ⑦채용년월일 ..
산업재해보상보험 미지급보험급여청구서
산업재해보상보험 미지급 보험급여 청구서 양식입니다. 산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 ①산재보험성립번호 ②사업장명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발생일 ⑥평균임금 사망한 수급권자 ..
산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
산업재해보상보험 장해, 유족보상연금 차액일시금 청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서 ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③청구구분 □장해 □유족 장해 (사망) 근로자 ④성..
산재보험(산업재해보상보험)
산재보험(산업재해보상보험) 목차 산재보험(산업재해보상보험) I. 적용대상 II. 급여 III. 전달체계 IV. 재원 * 참고문헌 ...
산업재해보상보험미지급보험급여청구서
〔별지 제48호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발..
산재보험장애보상청구서