(예금주 :)
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항
장해등급
제급제호(장해보상일분 : 일분)
선급기간
(년)
수령자
1. 재해근로자 2. 사업주 3. 기타
...~...
산출내역
지급액
원
부지급 또는 삭감이유
* 사정내역 뒷면 참조 위와 같이 결정합니다.
년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
10일
입력필
※ 구비서류
1. 엑스선 사진 1매(장해상태를 증명하기 위하여 필요한 경우에 한합니다)
2. 별지 제53호 서식에 의한 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다)
(210mm×297mm, 인쇄용지 2급 60g/㎡)
산업재해보상보험장해보상청구서 산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해보상청구서
①산재 보험 성립 번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
⑦채용년월일..