장해배상금청구서
장해배상금청구서
철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장해배상금청구 -
장해배상금청구서
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
처리기간
15일
부상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥청구액
⑦상해년월일
완치년월일
⑧장해등급
급
장해종류
⑨장해원인
⑩상해에서 폐질에 이 르기까지의 경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 1통
2. 청구자의 인감증명서 1통(청구권자가 직접 수령시는 생략)
3. 제21조에 규정한 배상합의서 1통
4. 입금통장 사본 1부(직접 수령시는 생략)
수입인지
없음
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장해배상금청구서
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처리기간
15일
부상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥청구액
⑦상해년월일
완치년월일
⑧장해등급
급
장해종류
⑨장해원인
⑩상해에서 폐질에 이 르기까지의 경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 1통
2. 청구자의 인감증명서 1통(청구권자가 직접 수령시는 생략)
3. 제21조에 규정한 배상합의서 1통
4. 입금통장 사본 1부(직접 수령시는 생략)
수입인지
없음
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장해구조금지급신청서
장해구조금지급신청서 20 ... ○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 서명 또는 날인 주민등록번호 주소 아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다. 처리기간 30 일 범 죄 피 해 ①발.. -
자동차 보험금,손해배상금,가도보험금 지급청구서
保險金 自動車損害賠償金支給請求書 假渡保險金 보험주식회사 귀중 20 ... 下記事故에 대하여 關係書類를添附하여 保險金(損害賠償金,假渡保險金)을請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다. 請求內容에 대하여는.. -
장례비및유족배상금청구서
철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구 - 장례비 및 유족배상금 청구 - 장례비및유족배상금청구서 ━━━ 처리기간 15일 청구인 ①성명 ②성별 남여 ③주민등록 번호 ④전화 번호 ⑤주소 ⑥사망.. -
산업재해보상보험장해보상청구서
산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해보상청구서 ①산재 보험 성립 번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 ⑦채용년월일.. -
산업재해보상보험장해보상청구서
산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해보상청구서 ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 ⑦채용년월일 .. -
산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
산업재해보상보험 장해, 유족보상연금 차액일시금 청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서 ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③청구구분 □장해 □유족 장해 (사망) 근로자 ④성.. -
산업재해보상보험장해·유족특별급여청구서
〔별지 제45호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해유족특별급여청구서 처리기한 :... ①사업장관리번호 ②사업장명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤부상 .. -
산업재해보상보험장해보상청구서
〔별지 제35호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해보상청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번.. -
산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
〔별지 제38호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③청구구분 □장해 □유족 장해.. -
산업재해보상보험장해보상청구서
〔별지 제33호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해보상청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ..
