장해구조금지급신청서
장해구조금지급신청서
장해구조금지급신청서
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○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
신청인 성명 서명 또는 날인
주민등록번호
주소
아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다.
처리기간
30 일
범
죄
피
해
①발생일시
년월일 오전오후 시경
②발생장소
③피해자
신청인
성명
주민등록번호
주소
직업(근무처)
명칭소재지
부상 또는 질병이
치유된 일자
④피해의발생상황
⑤신체상의장해부위및상태
⑥관할검찰청
⑦기존신체상의장해상태
⑧손해배상금수령여부
유
수령한 손해 배상금액 :원
무
⑨수수료
없음
⑩
첨부
서류
민원인 제출서류
담당공무원 확인사항
(민원인 제출생략)
1. 장해에 대한 진단서 또는 기타서류 1부
2. 피해발생전 장해의 경우 당시의 진단서 또는
기타서류 1부
3.급여액증명서,소득금액증명서,비과세증명서,
납세증명서 또는 생계유지곤란 사실증명서 1부
⑪비고
※ 뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오
210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡
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장해구조금지급신청서
범죄피해를 받은 피해자가 장해를 받았을 시 장해구조금을 검찰청에 신청하는 양식입니다. 장해구조금지급신청서 20 ... 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 범죄피해 발생일시 발생장소 피해자 피해의 발생.. -
유족구조금지급신청서
범죄피해을 받은 가족 또는 유족이 유족구조금을 신청할 때 쓰는 양식입니다. 유족구조금지급신청서 20 ... 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 범죄피해 ①발생일시 ②발생장소 : 제1순위유족 손해배상금수령여.. -
유족구조금지급신청서
유족구조금지급신청서 20 ... 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 서명 또는 날인 주민등록번호 주소 피해자와의 관계 아래와 같이 유족구조금의 지급을 신청합니다. 처리기간 30 일 범 죄 .. -
장해위로금지급신청서
[별지 제29호서식] (앞쪽) ①납부의무자 기호번호 장해위로금 지급신청서 처리기간 제호 7일 신청인 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 ⑤직종 ⑥채용 연월일 ... ⑦장해급여 수령연월일 ... ⑧퇴직 연월일 .. -
회사경조금지급신청서
회사경조금지급신청서 ═══ 신청부서 서무 과장 부장 소속: 직책 : 성명: 경조내용 : 첨부서류 : .... -
장학금지급신청서
장학금지급신청서 ═══ 수신: 복지규정 제 조에 의한 장학금을 다음과 같이 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. ―다음― 신청자 학생명 관계 학교명 학년 신청금액 소속 성명 (전공과목) .... -
보상금지급신청서
마약류관리에관한법률 및 마약류보상금지급규칙 규정에 의하여 보상금지급을 신청할 때 쓰는 양식입니다 보상금지급신청서 보상금지급대상자 주소 주민등록번호 성명 사건개요 압수품 처벌상황 신청인소견 : .. -
학자금지급신청서
학자금지급신청서 ═══ 지급대상자 소속 직급 성명 주민등록번호 비고 취학자녀 성명 관계 학교명 및 전공 학년 주민등록번호 학자금 첨부:1. 납부금 통지서 또는 영수증 1부 .... -
장학금지급신청서
장학금지급신청서 수신: 복지규정 제 조에 의한 장학금을 다음과 같이 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. -다음- 신청자 학생명 관계 학교명 (전공과목) 학년 신청금액 소속 성명 첨부: 등록금 납입통지.. -
장학금지급신청서
장학금지급신청서 직원사항 성명 입사일자 소속 직급 수혜자녀 사항 성명 소속학교 학년 총신청회수 신청금액 원 원 계 원 장학금지급규정에 의거 20 년도 분기 장학금으로 위와같이 신청합니다. 20 년월일..
