직무상요양일시금청구서
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행정민원서식
직무상요양일시금청구서
한글
2008.02.28
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직무상요양일시금청구서
[제 220호 서식]
직무상요양일시금청구서
청구인주소
□□□-□□□
전화
☎
청구인:
학교:
성명
주민등록번호
소속기관명
기관번호
담당직무
요양승인번호
지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
기요양
기간
입원
~~~
통원
~~~
예정
요양기간
~
예정소요진료비
원
손해배상
내용
학교경영기관
부담액
수령
년월일
국가또는
지방자치단체
배상액
수령
년월일
보험
보험금
수령
년월일
가해자
배상액
수령
년월일
사립학교교직원연금법시행령 제32조 제4항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
첨부
1. 담당의사소견서(실제 요양기간 2년 이후의 예정요양기간과 요양내용 명기)
2. 예정요양기간중의 진료비명세서(매 장마다 병원장의 직인 간인 요함)
3. 청구인의 실명확인된 예금통장 사본
장해급여청구서
[제 222호 서식] 장해급여청구서 ①□연금 □ 보상금 청구인 ②주소 □□□-□□□ ③전화 ④성명 ⑤주민등록번호: ⑥상병발생 년월일 ⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행 계좌번호: 사립학교교직원연금법..
공무상요양 일시금청구서
[별지 제6호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양일시금청구서 처리기간 30 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④직급·호봉 (기..
직무상요양기간연장승인신청서
[제 219호 서식] 직무상요양기간연장승인신청서 신청인 주소 □□□-□□□ 전화 번호 성명 주민등록번호 □□□-□□□ 소속 기관 학교기관명 학교기관번호 담당직무 전화번호 요양승인번호 기승..
직무상요양승인신청서
[제 215호 서식] 직무상요양승인 신청서 신청인 주소 □□□-□□□ 전화 번호 성명 주민등록번호 □□□-□□□ 소속 기관 학교기관명 학교기관번호 담당직무 전화번호 요양기관 기관명 주소 □□□-□□□ □□□-□□□ 상병명 ..
청구서 (유족연금일시금 등)
각종 군인 연금 (유족연금 일시금/유족 일시금/유족연금/특례급여/유족연금 부가금/ 유족연금 특별부가금/퇴직수당/기여금반환)청구서 작성 서식입니다. 군인연금법시행령 제5조 제3항,제25조,제53조,제58조 및 ..
산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
산업재해보상보험 장해, 유족보상연금 차액일시금 청구서 양식입니다. 산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서 ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③청구구분 □장해 □유족 장해 (사망) 근로자 ④성..
산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
〔별지 제38호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③청구구분 □장해 □유족 장해..
퇴직일시금또는퇴직연금일시금
.[별지제13호서식] ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽) 1501301311민 210mm×297mm,신문용지54g/㎡ 96.1.31승인 ※ 접수 ... □ 퇴직일시금또는퇴직연금일시금 □퇴직연금 □조기퇴직연금 □퇴직연금..
퇴직급여·퇴직수당청구서
※ 뒷면의 작성요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다. 퇴직급여퇴직수당 청구서 (전액 일시금으로 선택시) ※ 퇴직급여 종류 (해당란에 “V”) 퇴직일시금(재직기간 20년미만) 퇴직연금일시금(재직기간 20년이..
유족급여·퇴직수당청구서
유족급여퇴직수당 청구서 ※ 유족급여의 종류(해당란에 “V”) 유족연금 유족일시금 유족연금일시금 사망인 (교직원) 성명 주민등록번호 사망년월일 사망원인 학교기관명 (전화번호) - ... 병사..
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