유족급여·퇴직수당청구서

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유족급여·퇴직수당청구서
유족급여퇴직수당 청구서
※ 유족급여의 종류(해당란에 “Ｖ”)
유족연금
유족일시금
유족연금일시금
사망인
(교직원)
성명
주민등록번호
사망년월일
사망원인
학교기관명 (전화번호)

-
...
병사
기타

재직중□있음
형벌사항□없음
사망인의 연금종류 □ 퇴직연금
(연금수급자가 사망시) □ 장해연금
청구인
성명
주민등록번호
전화번호
사망인과의 관계

-

사망인의( )
주소
-

연금수령은행
은행
계좌번호

퇴직(역)연금등수급여부
수급
미수급
1.공무원(조기)퇴직연금
2.사학(조기)퇴직연금
3.군인퇴역연금
사립학교교직원연금법시행령 제58조 및 제63조의2의 규정에 의하여 급여금을 청구합니다.

200 ...

청구인 (대표자) (인)
※ 첨부서류
1. 사망진단서 원본
2. 사망인의 호적등본 또는 제적등본
3. 사망인의 세대별 주민등록표등본
4. 유족대표자가 청구하는 경우 : 유족대표자 선정서(위임자의 인감증명서 첨부)
※ 18세 미만의 자녀는 부모의 친권행사로 유족대표자 선정이 필요 없음.
5. 예금통장 사본 (신탁계좌 및 저축한도설정된 계좌 제외)

위 기재사항 및 첨부서류를 확인(재직중 형벌사항 등)하여 본 청구서를 이송합니다.
200 ...

학교기관의 장 (직인)

사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
유의사항
1. 유족연금을 받는 자가 재혼(사실혼관계포함) 등 친족관계가 소멸된 경우에는 지급이 종결되므로, 사유 발생 즉시 신고하여야 합니다.
2. 유족연금을 받고 있는 자가 사립학교교직원공무원 및 군인연금법에 의한 퇴직연금을 함께 받게 될 때에는 유족연금월액의 ½이 지급정지 되므로 반드시 신고하여야 합니다.
3. 유족연금수급자는 공단에서 요청하는 서류(호적등본 등)을 지체없이 제출하여야 합니다.
※재직중 사망시에는 반드시 학교기관의 장의 확인 후 이송 바랍니다.
취급 금융기관 (7개은행) : 국민, 농협(단위농협 포함), 서울, 외환, 제일, 조흥, 한빛은행

210mm×297mm