입원신청서
입원신청서
입원신청서
처리기간
7일
환자
성명
주민등록번호
주소
보호자
성명
주소
(전화번호 :)
환자와의 관계
입원구분
□ 국비 □ 사비
국립결핵병원운영규칙 제6조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다.
년월일
신청인(보호자) (서명 또는 인)
국립결핵병원장 귀하
구비서류
1. 진단서 1부
수수료
없음
2. 흉부엑스선 사진 1매(최근 1월내에 촬영한 것0
3. 의료보호진료증 사본 1매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
처리기간
7일
환자
성명
주민등록번호
주소
보호자
성명
주소
(전화번호 :)
환자와의 관계
입원구분
□ 국비 □ 사비
국립결핵병원운영규칙 제6조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다.
년월일
신청인(보호자) (서명 또는 인)
국립결핵병원장 귀하
구비서류
1. 진단서 1부
수수료
없음
2. 흉부엑스선 사진 1매(최근 1월내에 촬영한 것0
3. 의료보호진료증 사본 1매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
-
입원허가신청
입원요청 퇴원 담당 계장 과장 원장 담당 의사 인 입원 담당 계장 과장 원장 입원허가신청 환자성명 성별 남,여 주민등록 번호 (보호자) 세대주성명 주소 연.. -
입원허가신청
입원요청 퇴원 담당 계장 과장 원장 담당 의사 인 입원 담당 계장 과장 원장 입원허가신청 환자성명 성별 남,여 주민등록 번호 (보호자) 세대주성명 주소 연.. -
의료보호(입원?진료)기간 연장승인신청서
[별지 제7호 서식] 의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서 처리기간 7일 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 시구동 번지 호 대상구분 1종2종 상병명 진료구분 최.. -
의료보호(입원진료)기간연장승인신청서
[별지 제7호 서식] 의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서 처리기간 7일 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 시구동 번지 호 대상구분 1종2종 상병명 진료구분 최.. -
입원허가신청
[별지 제4호 서식] 치과기공소 양도양수신고서 처리기간 즉시 치과 기공소 명칭 인정서번호 소재지 양도인 성명 주민등록번호 면허번호 주소 ☎()- 양수인 성명 주민등록번호 면허번호.. -
공무상요양기간 연장신청서
[별지 제17호서식] ※접수 ... 공무상요양기간연장신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양군인 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 계급‧호봉 (군번) .. -
직무상요양기간연장승인신청서
[제 219호 서식] 직무상요양기간연장승인신청서 신청인 주소 □□□-□□□ 전화 번호 성명 주민등록번호 □□□-□□□ 소속 기관 학교기관명 학교기관번호 담당직무 전화번호 요양승인번호 기승.. -
공무상요양기간 연장승인신청서
[별지 제5호서식] (앞쪽) ※접수 ... 공무상요양기간연장승인신청서 처리기간 12 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 □□□-□□□ 전화번호 ()- ④ 직급‧.. -
정신보건법
정신보건법 Ⅰ. 판례 및 민원 사례 【정신보건법 제24조 1항 제 25조 1항 위헌확인】 청구인은 1997. 8. 20. ○○병원에 정신질환으로 입원한 사실이 있으며 당시 입원은 청구인의 의사에 반하여 청구인의 보.. -
산재보험요양연기기타신청서
〔별지 제26호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양연기․기타신청서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피..
