보건소장귀하
※ 구비서류
1. 치과기공소 인정서
2. 양수자 면허증 사본 1부
(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다)
3. 시설인원장비개요서 1부(변동사항이 있는 경우에만 해당)
4. 양도계약서 사본등 양도양수를 증명하는 서류 1부
수수료
5,000 원
31312-48411민 210㎜×297㎜
96.5.3.승인 (인쇄용지(2급)60g/㎡)
입원허가신청 입원요청
퇴원
담당
계장
과장
원장
담당
의사
인
입원
담당
계장
과장
원장
입원허가신청
환자성명
성별
남,여
주민등록
번호
(보호자)
세대주성명
주소
연..
입원허가신청 입원요청
퇴원
담당
계장
과장
원장
담당
의사
인
입원
담당
계장
과장
원장
입원허가신청
환자성명
성별
남,여
주민등록
번호
(보호자)
세대주성명
주소
연..
금치산자의감금등에대한허가청구 금치산자의 감금 등에 대한 허가청구
청구취지
사건본인 □□□을 서울시립정신병원에 입원치료하게 함을 허가한다.
라는 심판을 구함.
청구원인
1. 사건본인은 정신이상으로 1993년 10월 5일 귀원 93 느제호 금..
마약중독자에대한마약사용허가신청서 [별지 제20호 서식] <개정 98. 2. 28>
마약중독자에 대한 마약사용허가신청서
1. 치료보호기관의 소재지
2. 명칭
치료보호기관의 장
직위 성명
생년월일
1. 마약취급자 면허등록번호
1. 면허연..
마약중독자에대한마약사용허가신청서 [별지 제20호 서식] <개정 98. 2. 28>
마약중독자에 대한 마약사용허가신청서
1. 치료보호기관의 소재지
2. 명칭
치료보호기관의 장
직위 성명
생년월일
1. 마약취급자 면허등록번호
1. 면허연..
입원신청서 입원신청서
처리기간
7일
환자
성명
주민등록번호
주소
보호자
성명
주소
(전화번호 :)
환자와의 관계
입원구분
□ 국비 □ 사비
국립결핵병원운영규칙 제6조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신..
의료보호(입원?진료)기간 연장승인신청서 [별지 제7호 서식]
의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서
처리기간
7일
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
시구동
번지 호
대상구분
1종2종
상병명
진료구분
최..
의료보호(입원진료)기간연장승인신청서 [별지 제7호 서식]
의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서
처리기간
7일
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
시구동
번지 호
대상구분
1종2종
상병명
진료구분
최..