외래진료비후불신청서

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• 2007.11.26
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• 진료비후불신청서
  진료비 후불신청서 [관리번호 :] 등록번호 환자명 부장 입원기간 년월일-년월일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과장 납부방법 일시불 분할 ( 개월간 매월 원) 급여공제 현금납부 / 완불예정일 :년월일..
• 진료비대불신청서
  [별지 제15호 서식] 진료비 대불신청서 처리기간 즉시 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 서울특별시 구동 번지 호 진료기관 년월 일부터 년월 일까지( 일간) 진료기관명..
• 외래진료비감액신청서
  외래진료비 감액신청서 년월일 등록번호 환자명 진료과 진료일자 년월일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인 실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감액율 % 감액 구분 □본원 및 의과대학 교직원의 배우자,..
• 물품 후불 신청서_자동화서식
  물품 후불 신청서_자동화서식입니다. 물품비 후불 신청서 TRUE (관리번호: 06-001 ) 등록번호물품명 대나무 납부일자 2006년 1월 1일 물품번호 06-001 선불금액 ₩0후불금액 ₩1,200,000 납부방법 및기간 일시불 ..
• 교통요금환불신청서
  교통요금환불신청서 ☞고객명 대박이 ☞카드번호 123-45-6789 ☞구분 ■ 선불카드 □ 신용카드(후불카드) ■ 일반 □ 청소년 (학생카드 포함) □ 어린이 ☞사용일시 2004년 07월 09일 13시 30분..
• 간이 외래 진료비 계산서_자동화서식
  간이 외래 진료비 계산서_자동화서식입니다. [별지 제9호 서식] 간이 외래 진료비 계산서(영수증) 환자성명진료일자 야간(공휴일) 진료 홍길동 2006년 1월 1일 야간 공휴일 항목금액 본인부담금① 500,000 비급여②..
• 진료비보관증
  진료비 보관증 환자명 등록번호 진료과 진료구분 □외래 □응급 병원의 부득이한 사정으로 상기 환자의 외래(응급)진료비를 정산하지 못하여, 대략에 의한 진료비로 아래의 금액을 보관하였음을 확인함. 보관금..
• 간이외래진료비계산서영수증
  [별지 제12호서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 환자성명 진료일자 야간(공휴일) 진료 □야간 □공휴일 항목 금액 본인부담금① 비급여② 보험자부담금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번..
• 간이외래진료비계산서·영수증
  [별지 제9호의2 서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 진료일자 야간(공휴일)진료 야간 [] 휴일 [] 항목 금액 진료비총액(①+②+③) [] 본인부담금① [] 공단부담금② [] 비..
• 간이외래진료비계산서·영수증
  [별지 제9호서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 환자성명 진료일자 야간(공휴일) 진료 □야간 □공휴일 항목 금액 본인부담금① 비급여② 공단부담금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번호 상호 사업장소재지 ..

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