진료비대불신청서
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진료비대불신청서
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2007.12.04
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진료비대불신청서
[별지 제15호 서식]
진료비 대불신청서
처리기간
즉시
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
서울특별시 구동 번지 호
진료기관
년월 일부터 년월 일까지( 일간)
진료기관명
주소
진료비
총진료비
본인부담금
현금납부액
대불신청액
의료보호법 제15조 및 같은법시행규칙 제25조 제1항의 규정에 의하여 진료비의 대불을 신청하며 대불금은 보호기관에서 정하는 바에 의하여 상환할 것을 약속합니다.
년월일
신청인주소 : 서울특별시 구동 번지 호
성명: (서명 또는 도장)
진료기관명 :
대표자: (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류 :없음
수수료
없음
31313-12311민 210㎜×297㎜
91.8.12.승인 (신문용지54g/㎡)
진료비 대불신청서
[별지 제15호 서식] 진료비 대불신청서 처리기간 즉시 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 서울특별시 구동 번지 호 진료기관 년월 일부터 년월 일까지( 일간) 진료기관명..
외래진료비후불신청서
외래진료비 후불신청서 (관리번호 :) 등록번호 환자명 진료일자 년월일 진료과 본인부담액 후불금액 ₩ 납부방법 및기간 □ 일시불 □ 분할 ( 개월간 매월 :₩원) □ 급여공제 □ 현금납부 / 완불예정일 :년월일 ..
진료비후불신청서
진료비 후불신청서 [관리번호 :] 등록번호 환자명 부장 입원기간 년월일-년월일 진료과 본인부담액 ₩ 후불금액 ₩ 과장 납부방법 일시불 분할 ( 개월간 매월 원) 급여공제 현금납부 / 완불예정일 :년월일..
의료급여정책의 역사적 전개와 주요내용 및 문제점과 과제
의료급여정책의 역사적 전개와 주요내용 및 문제점과 과제 목차 * 의료급여정책 Ⅰ. 의료급여정책의 역사적 전개 Ⅱ. 의료급여정책의 주요 내용 1. 의료급여대상자 2. 의료급여진료의 체계 3. 진료기준 4. 장..
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30 일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화번호 :) 본인과의 관계 본인 인적사항 성명 주민등록번호 주소 예방접종의 내용 예방접종의 종류 접종 일시 접종 장..
진료비 및 정액간병비 신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자..
외래진료비감액신청서
외래진료비 감액신청서 년월일 등록번호 환자명 진료과 진료일자 년월일 본인총부담액 ₩ 선납입액 ₩ 본인 실부담액 ₩ 감액신청액 ₩ 감액승인액 ₩ 감액율 % 감액 구분 □본원 및 의과대학 교직원의 배우자,..
생활관비환불신청서
생활관비 환불 신청서 결 재 담당 과장 처장 성명 학과 학번 과정 납입액 납입일 환불신청액 퇴사일 생활관비 환불사유(취소사유가 본인에게 있을때는 환불하지 않음) 사용호실 지..
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자..
연수부담금환불신청서
연수부담금 환불신청서 1. 업체현황(공통 기재사항) 업체명 사업자번호 대표자명 주소 교육담당자 전화번호 2. 연수비 환불신청 은행명 계좌번호 예금주 *예금주는 업체명이거나, 대표자명이어야 함 연..
진료비대불신청서
청소년기의 발달적 특성을 신체..