진료비 및 정액간병비 신청서
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행정민원서식
진료비 및 정액간병비 신청서
한글
2008.03.15
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진료비 및 정액간병비 신청서
진료비 및 정액간병비 신청서
처리기간
30일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령19조의2에서 정한 바에 따라 진료비 및 정액간병비 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 (서명또는도장)
구청장 귀하
수수료
없음
구비서류
1. 신청서1부.
2. 의료기관이 발행한 진료확인서 1부.
3. 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은사람)의 관계를 증명하는 서류
(주민등록등본 또는 호적등본) 1부.
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30 일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화번호 :) 본인과의 관계 본인 인적사항 성명 주민등록번호 주소 예방접종의 내용 예방접종의 종류 접종 일시 접종 장..
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자..
희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서
근육병·다발성경화증 등 희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 간병비 지원 신청서 환자 성명 주민등록번호 주소 이용의료기관 기관명(주치의: ) 환자상태(거동 능..
정신보건법의 문제점과 개정이 필요한 부분 보고서 작성
교수님께 여러번 자문을 구하고 조모임을 통해 수정 보완하여 직접 작성한 레포트 입니다. 잘되어서 뿌듯하고 학점도 잘 받았습니다. ① 서론 ② 정신보건법 제 24조 제 4조의 2항 ③ 제21조 (보호의무자) ④ 결..
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정액환급대상물품선정신청서(을)
정액환급대상물품선정신청서(을) [제7-1-1호 서식] 정액환급하고자하는물품 수출사항 ⑨ 관련소요량 고시번호 비고 ④ HS 10단위 ⑤ 품명 및 규격 ⑥ 수량단위 ⑦수량 ⑧ 수출금액($) 이곳을 마우스로 누르고 내용을 ..
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[별지 제15호 서식] 진료비 대불신청서 처리기간 즉시 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 서울특별시 구동 번지 호 진료기관 년월 일부터 년월 일까지( 일간) 진료기관명..
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