진료비 대불신청서
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진료비 대불신청서
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2008.03.14
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진료비 대불신청서
[별지 제15호 서식]
진료비 대불신청서
처리기간
즉시
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
서울특별시 구동 번지 호
진료기관
년월 일부터 년월 일까지( 일간)
진료기관명
주소
진료비
총진료비
본인부담금
현금납부액
대불신청액
의료보호법 제15조 및 같은법시행규칙 제25조 제1항의 규정에 의하여 진료비의 대불을 신청하며 대불금은 보호기관에서 정하는 바에 의하여 상환할 것을 약속합니다.
년월일
신청인주소 : 서울특별시 구동 번지 호
성명: (서명 또는 도장)
진료기관명 :
대표자: (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류 :없음
수수료
없음
31313-12311민 210㎜×297㎜
91.8.12.승인 (신문용지54g/㎡)
진료비대불신청서
[별지 제15호 서식] 진료비 대불신청서 처리기간 즉시 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 서울특별시 구동 번지 호 진료기관 년월 일부터 년월 일까지( 일간) 진료기관명..
의료급여정책의 역사적 전개와 주요내용 및 문제점과 과제
의료급여정책의 역사적 전개와 주요내용 및 문제점과 과제 목차 * 의료급여정책 Ⅰ. 의료급여정책의 역사적 전개 Ⅱ. 의료급여정책의 주요 내용 1. 의료급여대상자 2. 의료급여진료의 체계 3. 진료기준 4. 장..
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30 일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화번호 :) 본인과의 관계 본인 인적사항 성명 주민등록번호 주소 예방접종의 내용 예방접종의 종류 접종 일시 접종 장..
진료비 및 정액간병비 신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자..
외래진료비후불신청서
외래진료비 후불신청서 (관리번호 :) 등록번호 환자명 진료일자 년월일 진료과 본인부담액 후불금액 ₩ 납부방법 및기간 □ 일시불 □ 분할 ( 개월간 매월 :₩원) □ 급여공제 □ 현금납부 / 완불예정일 :년월일 ..
진료비후불신청서
진료비 후불신청서 [관리번호 :] 등록번호 환자명 부장 입원기간 년월일-년월일 진료과 본인부담액 ₩ 후불금액 ₩ 과장 납부방법 일시불 분할 ( 개월간 매월 원) 급여공제 현금납부 / 완불예정일 :년월일..
외래진료비감액신청서
외래진료비 감액신청서 년월일 등록번호 환자명 진료과 진료일자 년월일 본인총부담액 ₩ 선납입액 ₩ 본인 실부담액 ₩ 감액신청액 ₩ 감액승인액 ₩ 감액율 % 감액 구분 □본원 및 의과대학 교직원의 배우자,..
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자..
[의료급여법] 급여비용
[의료급여법] 급여비용 목차 [의료급여법] 급여비용 I. 급여비용의 부담 II. 급여비용의 청구와 지급 III. 급여비용의 대불과 상환 등 1. 대불과 상환 2. 대불금의 독촉 IV. 의료급여기금의 설치 ..
서양건축사7대불가사의
1633년, 교황청에 파견된 한 대사(代使)가 교황 우르반 8세의 허락 하에 교황청에 있는 도서관의 책을 열람하고 있었습니다. 뵈시우스는 이때 비잔틴의 '필론'이라는 사람이 쓴 '세계의 불가사의'라는 글을 발견했..
진료비 대불신청서