진료비후불신청서
진료비후불신청서
진료비 후불신청서
[관리번호 :]
등록번호
환자명
부장
입원기간
년월일-년월일
진료과
본인부담액
￦
후불금액
￦
과장
납부방법
일시불 분할 ( 개월간 매월 원)
급여공제 현금납부 / 완불예정일 :년월일
후불사유
계장
상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다.
년월일
신청자 : (서명 또는 날인)
관계:
직번: (소속: )
주무
* 급여공제 신청자는 신청일 익월부터 급여에서 공제됩니다.
* 일시불 현금납부 신청자가 완불 예정일까지 납부하지 않을 경우 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.
* 분할 신청자가 분할 기간을 기록하지 않았을 경우 신청일 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.
○○병원
[관리번호 :]
등록번호
환자명
부장
입원기간
년월일-년월일
진료과
본인부담액
￦
후불금액
￦
과장
납부방법
일시불 분할 ( 개월간 매월 원)
급여공제 현금납부 / 완불예정일 :년월일
후불사유
계장
상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다.
년월일
신청자 : (서명 또는 날인)
관계:
직번: (소속: )
주무
* 급여공제 신청자는 신청일 익월부터 급여에서 공제됩니다.
* 일시불 현금납부 신청자가 완불 예정일까지 납부하지 않을 경우 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.
* 분할 신청자가 분할 기간을 기록하지 않았을 경우 신청일 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.
○○병원
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외래진료비후불신청서
외래진료비 후불신청서 (관리번호 :) 등록번호 환자명 진료일자 년월일 진료과 본인부담액 후불금액 ￦ 납부방법 및기간 □ 일시불 □ 분할 ( 개월간 매월 :￦원) □ 급여공제 □ 현금납부 / 완불예정일 :년월일 .. -
진료비대불신청서
[별지 제15호 서식] 진료비 대불신청서 처리기간 즉시 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 서울특별시 구동 번지 호 진료기관 년월 일부터 년월 일까지( 일간) 진료기관명.. -
물품 후불 신청서_자동화서식
물품 후불 신청서_자동화서식입니다. 물품비 후불 신청서 TRUE (관리번호: 06-001 ) 등록번호물품명 대나무 납부일자 2006년 1월 1일 물품번호 06-001 선불금액 ₩0후불금액 ₩1,200,000 납부방법 및기간 일시불 .. -
교통요금환불신청서
교통요금환불신청서 ☞고객명 대박이 ☞카드번호 123-45-6789 ☞구분 ■ 선불카드 □ 신용카드(후불카드) ■ 일반 □ 청소년 (학생카드 포함) □ 어린이 ☞사용일시 2004년 07월 09일 13시 30분.. -
진료비 대불신청서
[별지 제15호 서식] 진료비 대불신청서 처리기간 즉시 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 서울특별시 구동 번지 호 진료기관 년월 일부터 년월 일까지( 일간) 진료기관명.. -
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30 일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화번호 :) 본인과의 관계 본인 인적사항 성명 주민등록번호 주소 예방접종의 내용 예방접종의 종류 접종 일시 접종 장.. -
진료비 및 정액간병비 신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자.. -
외래진료비감액신청서
외래진료비 감액신청서 년월일 등록번호 환자명 진료과 진료일자 년월일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인 실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감액율 % 감액 구분 □본원 및 의과대학 교직원의 배우자,.. -
생활관비환불신청서
생활관비 환불 신청서 결 재 담당 과장 처장 성명 학과 학번 과정 납입액 납입일 환불신청액 퇴사일 생활관비 환불사유(취소사유가 본인에게 있을때는 환불하지 않음) 사용호실 지.. -
진료비및정액간병비신청서
진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자..
