사망진단서
사망진단서
사망진단서
(사체검안서)
1
성명
2
성별
남여
3
생년월일 및 만연령
년월 일생
만년 개월 일
4
직업
가. 본인의 직업
나. 가구주의 직업
5
본적
번지 호
6
주소
번지 호
7
발병연월일
년월일
8
사망연월일
시분
년월일 오전 시분
오후
9
사망장소
번지 호
1. 자가3. 의원
2. 병원4. 산원
5.기타의료기관
{
2~5의
명칭
}
6. 기타
10
사망의종류
1. 병사
2. 외인사
가.불려의 중독 다.자살 마.기타 및 불상
3. 기타 및
불상
나.기타의 재해사 라.타살 불상
11
사망의
원인
* (나다)에는
(가)와의 직접
의학적인과
관계가 명확한
것 만을 기입
한다.
1
(가)직접사인
발병부터 사망까지의 기간
(나)중간선행
사인
(다)선행사인
2
1과관계없는
기타의 신체
상황
수술에
주요소견
수술
년월일
년월일
해부의
주요소견
12
외인사의
추가사항
상해발생 년월일시분
년월일 오전 시분
오후
수단및상황
상해발상의 장소
시읍
동면
1. 종사중
2. 비종사중
신체적 상해장소명
위와 같이 진단(검안)함.
년월일
주소
명칭
자격
면허번호제호성명 (인)
영문 사망 진단서 (Certificate of Death)
사망(호주승계)신고서
1. 사망자
본적, 주소, 성명, 사망일시, 사망장소 등
2. 기타사항
3. 호주 승계인
성명, 본적 등
4. 신고인
성명, 자격, 주소 등
5. 발병(사고발생) 당시 직업
6. 사망원인 진단자
7. ..
사망보상금청구서
[별지 제18호서식] (앞면)
※접수
사망보상금청구서
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다
처리기간
1일
청구인기재란
청구인
①성명
②주민등록번호
②주소
□□□-□□
전화번호
()-
③..
사망(호주승계)신고서
[양식 제15호] 〈개정 9863〉
사망(호주승계) 신고서
년월일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적
호주 및 관계
의
주소
..
전공사망확인신청서
접수번호:제호
□ 사망
전공 확인 신청서
□ 상이
안내 사항
접수일자: ...
뒤쪽 참조
성명
계급
군번
주민등록번호
주소
전화
입대년월일
입대부대
입대장소
사망(상이)
년월일
사망(상이)당시
소속 및..
사망신고서
(양식 제15호)
사망(호주승계)신고서
년월일
사망자
본적
호주
및관계
의
주소
세대주
및관계
의
성명
한글
한자
주민등록번호
사망일시
년월일시분 (자택 병원 기타)에서 사망
사망..
사망(호주승계)신고서
(양식 제15호)
사망(호주승계)신고서
년월일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당변호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적
호주
및관계
의
주소
세대주
및관계
..
사망(호주승계)신고서
(양식 제 15호)
사망(호주승계)신고서
※ 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사
망
자
본적
호주
및관계
의
주소
세대주
및관계
의
..
사망(호주승계)신고서
[양식 제15호] <개정 2003.9.17>
사망(호주승계)신고서
(년월일)
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적
호주 및 관계
의
주소
세대주 ..
사망(호주승계)신고서
[양식 제15호] <개정 2003.9.17>
사망(호주승계)신고서
(년월일)
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적
호주 및 관계
의
주소
세대주 ..