사망(호주승계)신고서

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사망(호주승계)신고서
[양식 제15호] 〈개정 9863〉

사망(호주승계) 신고서

년월일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적

호주 및 관계
의
주소

세대주 및 관계
의
성명
한글

한자

주민등록번호

사망일시
년월일시분([1]자택, [2]병원, [3]기타)에서 사망
사망장소

②기타사항

③
호주
승계인
본적

성명
한글

한자

전호주와의 관계

④
신고인
성명
서명(인)
주민등록번호

자격

주소

전화

※다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오
⑤사망당시직업

⑥사망원인진단
[1]의사 [2]한의사 [3]기타
⑦혼인상태
[1]미혼 [2]배우자 있음
[3]이혼 [4]사별
⑧사망자의 교육정도
[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교 [4]고등학교 [5]대학이상
⑨사망종류
[1]질병 [2]교통사고 [3]불의의 중독 [4]불의의 사고
[5]자살 [6]타살 [7]기타
⑩사망원인
※사망진단서
참조
직접사인

⑪
발병부터
사망까지의
기간

중간 선행 사인

선행사 인