사망(호주승계)신고서

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사망(호주승계)신고서
[양식 제15호] 〈개정 9863〉

사망(호주승계) 신고서

년월일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적

호주 및 관계

주소

세대주 및 관계

성명
한글

한자

주민등록번호

사망일시
년월일시분([1]자택, [2]병원, [3]기타)에서 사망
사망장소

②기타사항


호주
승계인
본적

성명
한글

한자

전호주와의 관계


신고인
성명
서명(인)
주민등록번호

자격

주소

전화

※다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오
⑤사망당시직업

⑥사망원인진단
[1]의사 [2]한의사 [3]기타
⑦혼인상태
[1]미혼 [2]배우자 있음
[3]이혼 [4]사별
⑧사망자의 교육정도
[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교 [4]고등학교 [5]대학이상
⑨사망종류
[1]질병 [2]교통사고 [3]불의의 중독 [4]불의의 사고
[5]자살 [6]타살 [7]기타
⑩사망원인
※사망진단서
참조
직접사인


발병부터
사망까지의
기간

중간 선행 사인

선행사 인