사망(호주승계)신고서

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사망(호주승계)신고서
(양식 제15호)
사망(호주승계)신고서
년월일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당변호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사망자
본적

호주
및관계
의
주소

세대주
및관계
의
성명
한글

한자

주민등록번호

사망일시
년월일시분 (자택 병원 기타)에서 사망
사망장소

② 기타사항

③호주
승계인
본적

성명
한글

한자

전호주와의관계

신
④고인
성명
서명(인)
주민등록번호

자격

주소

전화

※ 다은은 국가의 인구정책 수립을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재하여 주십시오.
⑤ 사망전 직업(발병당시)

⑥ 사망원인진단
의사 한의사 기타
⑦혼인상태
미혼 배우자 있음 이혼 사별
⑧ 사망자의 교육정도
무학 초등학교 중학교 고등학교 대학이상
⑨ 사망종류
질병 교통사고 불의의 중독 불의의 사고 자살 타살 기타
사망원인
※ 사망진단
서 참조
직접사인

중간선행사인

선행사인

※ 아래 사항은 신고인이 기재하지 않습니다.
읍면동접수

세대별주민
등록표정리
월일
(인)
본적지접수

호적부
정리
월일
(인)
개인별주민
등록표정리
월일
(인)
병적정리
월일
(인)
주민등록증
회수
월일
(인)
주민등록지통 보
월일
(인)
본적지
송부
월일
(인)
인구동태
신고서송부
월일
(인)