사망(호주승계)신고서

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사망(호주승계)신고서
(양식 제 15호)
사망(호주승계)신고서

※ 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.

①사




본적

호주
및관계

주소

세대주
및관계

성명
한글

한자

주민등록번호

사망일시
년월일시분 (자택 병원 기타) 에서 사망
사망장소

②기타사항

③호주
승계인
본적

성명
한글

한자

전호주와의
관계


④고

성명
서명(인)
주민등록번호

자격

주소

전화

※ 다음은 국가의 인구정책 수립을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재해 주십시오.

⑤사망전 직업(발병당시)

⑥사망원인진단
의사 한의사 기타
⑦ 혼인상태
미혼 배우자 있음
이혼 사별
⑧사망자의 교육정도
무학 초등학교 중학교 고등학교
대학이상
⑨사망종류
질병 교통사고 불의의 중독 불의의 사고 자살
타살 기타
⑩ 사망원인
※사망진단 서 참조
직접사인

중간선행사인

선행사인

※ 아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.

읍면동접수

세대별주민등록표정리
월일
(인)
본적지
월일
(인)
호적부
정리
월일
(인)
개인별주민
등록표작성
월일
(인)

적지

접수

호적부에주민
등록번호기재
월일
(인)
대장
정리
월일
(인)
주민 등록지
통보
월일
(인)
주민등록
번호

인구동태
신고서 송부
월일
(인)

년월 일