약제비계산서·영수증
약제비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제11호서식]<개정 2005.10.11>
약제비계산서·영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제 야간[ ] 공휴일[ ]
항목
금액
약제비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
[]
보험자부담금②
[]
비급여 및 전액본인부담③
[]
총수납금액(①+③)
카드
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현금영수증
[]
현금
[]
합계
[]
현금영수증( )
신분확인번호
[]
현금승인번호
[]
사업자등록번호
* 요양기관 임의활용공간
사업장 소재지
[]
[]
상호
[]
[]
성명 (서명 또는 인)
년월일
※이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.
※이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
105mm×148mm(보존용지(2종) 70g/㎡)
약제비계산서·영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제 야간[ ] 공휴일[ ]
항목
금액
약제비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
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보험자부담금②
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비급여 및 전액본인부담③
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총수납금액(①+③)
카드
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현금영수증
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현금
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합계
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현금영수증( )
신분확인번호
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현금승인번호
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사업자등록번호
* 요양기관 임의활용공간
사업장 소재지
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상호
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성명 (서명 또는 인)
년월일
※이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.
※이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
105mm×148mm(보존용지(2종) 70g/㎡)
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약제비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제10호서식]<개정 2005.10.11> 약제비계산서·영수증 영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간·공휴일 항목 금액 약.. -
약제비계산서영수증
[별지 제11호서식] 약제비 계산서영수증 영수증 번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간 [] 공휴일 [] 항목 금액 약제비총액(①+②+③) [] 본인부담금① [].. -
약제비계산서영수증
[별지 제10호서식] 약제비 계산서영수증 영수증 번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 □야간 □공휴일 항목 금액 약제비 총액(①+②+③) 본인부담금① 보험자부.. -
약제비계산서·영수증
[별지 제8호 서식] 약제비 계산서영수증 영수증 번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 □야간 □공휴일 항목 금액 진료비총액(①+②+③) 본인부담금① 공단부담금② 비급여 및 전액.. -
약제비계산서·영수증
[별지 제8호의2 서식] 약제비 계산서영수증 영수증 번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간 [] 휴일 [] 항목 금액 진료비총액(①+②+③) [] 본인부담금① [] 공단부담금② [] .. -
간이외래진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제12호서식]<개정 2005.10.11> 간이 외래 진료비 계산서·영수증 환자성명 진료일자 야간(공휴일)진료 야간·공휴일 항목 금액 본인부담금① 비급여② 보험.. -
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제8호서식] <개정 2005.10.11> □외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증 환자등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료 .. .부터 .. .까지 □야간 .. -
외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제9호서식] <개정 2005.10.11> □외래 □입원(□퇴원 □중간)한방진료비 계산서·영수증 환자등록번호 환자성명 진료기간 .. .부터~ .. .까지 야간(공휴일진료) 야.. -
간이외래진료비계산서·영수증
[별지 제9호의2 서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 진료일자 야간(공휴일)진료 야간 [] 휴일 [] 항목 금액 진료비총액(①+②+③) [] 본인부담금① [] 공단부담금② [] 비.. -
간이외래진료비계산서영수증
[별지 제12호서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 환자성명 진료일자 야간(공휴일) 진료 □야간 □공휴일 항목 금액 본인부담금① 비급여② 보험자부담금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번..
