진찰료
[]
[]
진료비총액
④(①+②+③)
[]
입원료
[]
[]
식대
[]
[]
환자부담총액
⑤(①+③)
[]
투약및처방·조제료
[]
[]
시술 및 처치료
[]
[]
이미
납부한금액⑥
[]
검사료
[]
[]
한방물리요법료
[]
[]
수납금액
⑦(⑤-⑥)
카드 []
현금영수증
[]
현금 []
합계 []
전액 본인부담
[]
[]
[선택항목]
현금영수증 ()
선택진료료
[]
[]
신분확인번호 []
현금승인번호 []
*요양기관 임의활용공간
[]
[]
[]
계
[]
[]
[]
본인부담금①
[]
[]
[]
보험자부담금②
[]
[]
사업자등록번호
사업장 소재지
상호
성명
(서명 또는 인)
년월일
※이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.
※이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈폐이지 : http://현금영수증.kr