국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증)

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국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제6호서식] <개정 2005.10.11>
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료

.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
질병군(DRG)번호
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)

항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필수항목
진찰료

진료비총액
④(①+②+③)

입원료

식대

환자부담총액
⑤(①+③)

투약및조제료

주사료

이미 납부한금액⑥

마취료

처치및수술료

수납금액
⑦(⑤-⑥)
카드

검사료

현금영수증

영상진단 및
방사선치료료

현금

합계

치료재료대

현금영수증( )
전액본인부담

신분확인번호

선택항목
재활및물리치료료

현금승인번호

* 요양기관 임의활용공간
정신요법료

CT진단료

MRI 진단료

초음파진단료

보철·교정료

수혈료

선택진료료

계

본인부담금①

-
보험자부담금②

-
사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

[인]
년월일
※이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 또는 「조세특례제한법」에 의한 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 「현금영수증(지출증빙)」은 공제신청에 사용할 수 없습니다.
※이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림 : 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지 : http://현금영수증.kr
148mm×210mm(보존용지(2종) 70g/㎡)