□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
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2008.01.22
1페이지
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
[별지 제7호 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필
수
항
목
진찰료
진료비총액④
(①+②+③)
입 원료
식대
환자부담총액⑤
(①+③)
투약및처방조제료
시술 및 처치료
이미납부한금액⑥
검사료
한방물리요법료
―
수납금액⑦
(⑤-⑥)
전액 본인부담
선택항목
선택진료료
* 요양기관 임의활용공간
계
본인부담금①
―
공단부담금②
―
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
150㎜×200㎜(보존용지(2종)70g/㎡)
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증
[별지 제9호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ~.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목
병실
환자구분
..
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증
[별지 제8호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(..
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제8호서식] <개정 2005.10.11>
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 ..
외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제9호서식] <개정 2005.10.11>
□외래 □입원(□퇴원 □중간)한방진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간 .. .부터~ .. .까지
야간(공휴일진료) 야..
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제7호서식] <개정 2005.10.11>
□외래 □입원(□퇴원 □중간)진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간 .. .부터 ~.. .까지
야간(공휴일진료) 야간 [] 공..
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제6호서식] <개정 2005.10.11>
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공..
외래,입원(퇴원,중간 진료비계산서영수증
[별지 제7호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ~.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목
질병군(DRG)번호
병실
..
외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증
[별지 제6호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
질병군(DRG)번호
병실
환자구분..
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증
[별지 제6호의2 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ~.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 휴일 []
진료과목
질병균(DRG)번호
병실
환자구분
영..
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증
[별지 제6호 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
질병군(DRG)번호
병실
환자구분
영수증 번..
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
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