입원진료비계산서
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- 한글
- 2007.11.26
- 1페이지
-
입원진료비계산서
입원( )진료비 계산서
등록번호
진료과목
환자성명
환자구분
병실
진료기간
( )일간
항목
요양급여
비급여
항목
요양급여
비급여
진찰료
CT 진단료
입원료
MRI 진단료
병실차액
치료재료대
식대
기타
투약처방조제
소계
주사료
본인부담액
①③
이학요법료
공단부담액
②
정신요법료
진찰료
마취료
선
입원료
처치수술료
택
검사료
수혈료
진
방사진단치료
검사료
료
마취료
보철교정료
료
정신요법료
방사진단치료
처치수술료
초음파진단료
소계
④
진료비총액
①+②+③+④
본인부담총액
①+③+④
입원납입액
⑤
중간납입금
⑥
수납금액
(①+③+④)-(⑤+⑥)
※이 계산서는 재 발행되지 않습니다.
※ 진료비에 대한 문의는 ☎-을 이용하시기 바랍니다.
년월일
○○○ 병원장
-
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
[별지 제7호 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련..
-
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증
[별지 제9호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ~.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목
병실
환자구분
..
-
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증
[별지 제8호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(..
-
외래,입원(퇴원,중간 진료비계산서영수증
[별지 제7호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ~.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목
질병군(DRG)번호
병실
..
-
외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증
[별지 제6호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
질병군(DRG)번호
병실
환자구분..
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제8호서식] <개정 2005.10.11>
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 ..
-
외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제9호서식] <개정 2005.10.11>
□외래 □입원(□퇴원 □중간)한방진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간 .. .부터~ .. .까지
야간(공휴일진료) 야..
-
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제7호서식] <개정 2005.10.11>
□외래 □입원(□퇴원 □중간)진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간 .. .부터 ~.. .까지
야간(공휴일진료) 야간 [] 공..
-
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제6호서식] <개정 2005.10.11>
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공..
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간이외래진료비계산서·영수증
[별지 제9호서식]
간이 외래 진료비 계산서영수증
환자성명
진료일자
야간(공휴일) 진료
□야간 □공휴일
항목
금액
본인부담금①
비급여②
공단부담금③
총수납금액(①+②)
사업자등록번호
상호
사업장소재지
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