외래진료비계산서영수증

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외래진료비계산서영수증
〔별지 제8호서식〕〈개정 2002.10.24>
외래 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료과목
진료일자
야간(공휴일) 진료

□야간 □공휴일
항목
요양급여(①+②)
비급여③
선택진료④
금액산정내역
진찰료

진료비총액⑤
(①+②+③+④)

투약 및 조제료

주사료

환자부담총액⑥
(①+③+④)

마취료

이학요법료
(재활및물리치료)

수납금액⑦
(①+③+④)

정신 요법료

처치 및 수술료

* 요양기관 임의활용 공간

검사료

영상진단 및 방사선치료료

CT 진단료

MRI 진단료

초음파 진단료

치료 재료대

보철교정료

전액 본인부담

――
기타



본인부담금①

――
공단부담금②

――
영수증번호
(연월-일련번호)
사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다
년월일 요양기관대표자

130㎜×150㎜(보존용지(2종)70g/㎡)