외래진료비계산서영수증
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외래진료비계산서영수증
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2007.11.26
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외래진료비계산서영수증
〔별지 제8호서식〕〈개정 2002.10.24>
외래 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료과목
진료일자
야간(공휴일) 진료
□야간 □공휴일
항목
요양급여(①+②)
비급여③
선택진료④
금액산정내역
진찰료
진료비총액⑤
(①+②+③+④)
투약 및 조제료
주사료
환자부담총액⑥
(①+③+④)
마취료
이학요법료
(재활및물리치료)
수납금액⑦
(①+③+④)
정신 요법료
처치 및 수술료
* 요양기관 임의활용 공간
검사료
영상진단 및 방사선치료료
CT 진단료
MRI 진단료
초음파 진단료
치료 재료대
보철교정료
전액 본인부담
――
기타
계
본인부담금①
――
공단부담금②
――
영수증번호
(연월-일련번호)
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다
년월일 요양기관대표자
130㎜×150㎜(보존용지(2종)70g/㎡)
간이외래진료비계산서영수증
[별지 제12호서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 환자성명 진료일자 야간(공휴일) 진료 □야간 □공휴일 항목 금액 본인부담금① 비급여② 보험자부담금③ 총수납금액(①+②) 사업자등록번..
간이외래진료비계산서·영수증
[별지 제9호서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 환자성명 진료일자 야간(공휴일) 진료 □야간 □공휴일 항목 금액 본인부담금① 비급여② 공단부담금③ 총수납금액(①+②) 사업자등록번호 상호 사업장소재지 ..
간이외래진료비계산서·영수증
[별지 제9호의2 서식] 간이 외래 진료비 계산서영수증 영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 진료일자 야간(공휴일)진료 야간 [] 휴일 [] 항목 금액 진료비총액(①+②+③) [] 본인부담금① [] 공단부담금② [] 비..
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증
[별지 제9호서식] □외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증 환자등록번호 환자성명 진료기간 .. .부터 ~.. .까지 야간(공휴일진료) 야간 [] 공휴일 [] 진료과목 병실 환자구분 ..
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증
[별지 제8호서식] □외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증 환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료 .. .부터 .. .까지 □야간 □공휴일 진료과목 병실 환자구분 영수증 번호(..
외래,입원(퇴원,중간 진료비계산서영수증
[별지 제7호서식] □외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서영수증 환자등록번호 환자성명 진료기간 .. .부터 ~.. .까지 야간(공휴일진료) 야간 [] 공휴일 [] 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 ..
외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증
[별지 제6호서식] □외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서영수증 환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료 .. .부터 .. .까지 □야간 □공휴일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분..
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
[별지 제7호 서식] □외래 □입원(□퇴원□중간) 한방진료비 계산서영수증 환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료 .. .부터 .. .까지 □야간 □공휴일 진료과목 병실 환자구분 영수증 번호(연월-일련..
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증
[별지 제6호 서식] □외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증 환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료 .. .부터 .. .까지 □야간 □공휴일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증 번..
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증
[별지 제6호의2 서식] □외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증 환자등록번호 환자성명 진료기간 .. .부터 ~.. .까지 야간(공휴일진료) 야간 [] 휴일 [] 진료과목 질병균(DRG)번호 병실 환자구분 영..
외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
이혼신고서(작성방법 포함)
외래진료비계산서영수증