약제비계산서·영수증

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약제비계산서·영수증
[별지 제8호 서식]

약제비 계산서영수증

영수증 번호(연월-일련번호)

환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일) 조제

□야간 □공휴일
항목
금액
진료비총액(①+②+③)

본인부담금①

공단부담금②

비급여 및 전액본인부담③

총수납금액(①+③)

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다
주: “증상”란은 의약분업 예외지역에서 직접조제를 행한 경우에 기재합니다.

100㎜×150㎜(보존용지(2종)70g/㎡)