사상자보상청구서
사상자보상청구서
〔별지 제48호서식〕 (앞쪽)
사상자보상청구서
처리기간
20 일
소속 (주소)
성명
주민등록번호
～
사상구분 : 사망, 부상
연월일 :
장소:
경위:
보상금 청구금액 :금원
산림자원의 조성 및 관리에 관한 법률 시행규칙 제66조제2항에 따라 위와 같이 보상을 청구합니다.
년월일
청구자 주소
사상자와의 관계
성명 (서명 또는 인)
시장군수구청장
귀하
지방산림청장
첨부서류 : 없음
수수료
없음
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))
-
국가보안유공자보상청구서
국가보안유공자 보상청구서 청 구 인 성명 (한자) 주민등록번호 본적 주소 (전화 :) 피의자 및 처분결과 성명 (한자) 주민등록번호 처분년월일 처분결과 년월일 청구인 서명 국가보안유공자심사위원장 .. -
치료비청구서
철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구 - 치료비청구서 - 치료비청구서 ━━━ 처리기간 15일 사상자 ①성명 ②성별 남여 ③주민등록 번호 ④전화 번호 ⑤주소 ⑥상해년월일 ⑦청구액 원 구분 ⑧.. -
피의자보상금지급청구서
피의자 보상금 지급 청구서 청구인은 20 년 보상 제호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제11조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다. 청 구 인 성명 (서명 또는 .. -
어업권등의보상청구서(제51조제1항관련)
〔별지 제55호서식〕<개정 97324> (앞면) 어업권등의 보상청구서(제51조제1항관련) 처리기간 시군구 10일 신청인 ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 시도 시군구 읍면동 리동 번지 어업권 또는 공작물의 표시 ④어업의.. -
국가보안유공자보조금지급청구서
국가보안유공자 보로금지급청구서 청 구 인 성명 (한자) 주민등록번호 소속 및 직위 상금수령 계좌번호 ※ 청구인이 2인 이상인 경우에는 별지로 첨부 피의자 및 처분결과 성명 (한자) 주민등록번호 처분.. -
개호비청구서
철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구 - 개호비청구서 - 개호비청구서 ━━━ 부상자 ①성명 ②성별 남여 ③주민등록 번호 ④전화 번호 ⑤주소 ⑥상해명 ⑦상해년월일 개호의 경우 ⑧개호자 성.. -
산업재해보상보험요양비청구서
산업재해보상보험 요양비청구서 양식입니다. 산업재해보상보험요양비청구서 ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 ⑥주소 ⑦채용연월일 년월일 ⑧재해발생일.. -
산업재해보상보험진료비,약제비청구서
〔별지 제16호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민원서류 산업재해보상보험 처리기한 :... 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청구서 의료기관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명칭 ③주소 □□□-□□□ ☎ ④.. -
보상금송금청구서및각서
보상금 송금 청구서 및 각서 편입재산의 표시 : 보상금액: 본 교회는 위 보상금을 귀 재단으로부터 수령함에 있어 다음사항을 성실히 이행할 것을 확약하고 불이행시 발생되는 불이익 처분을 감수할 것을.. -
형사보상금지급청구서
억울하게 옥살이 한 청구인이 형사보상금을 청구할 때 쓰는 양식입니다. 형사보상금지급청구서 보상청구인 성명 주소 결정 보상금액
