산업재해보상보험요양비청구서
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산업재해보상보험요양비청구서
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2007.11.22
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산업재해보상보험 요양비청구서 양식입니다.
산업재해보상보험요양비청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
⑥주소
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
⑩해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐․넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하․비래) 05 무너짐․내려앉음(붕괴․도괴) 06 감김․끼임(협착) 07 감전 08 화재․폭발․파열 09 고온․저온물체 접촉 10 유해화학물질 접촉 11 업무상질병(직업병)12. 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구내용
청구구분
기간
산출내역
청구액
:
:
산재보상보험
,
요양비
,
지급결정
산업재해보상보험유족보상·장의비청구서
산업재해보상보험 유족보상, 장의비청구서 양식입니다. 산업재해보상보험유족보상·장의비청구서 ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □장의비 사망 근로자 ④성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥..
산업재해보상보험진료비,약제비청구서
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산재보험유족보상장의비청구서
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 유족보상․장의비청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □장의비 사망 근로자 ④성명 ⑤..
산업재해보상보험요양비청구서
〔별지 제30호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양비청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③성명 ④ 주민등록번호..
산업재해보상보험요양비청구서
〔별지 제27호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양비 청구서 처리기한: ... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③성명 ④..
산업재해보상보험유족보상·장의비청구서
〔별지 제37호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 유족보상장의비청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □(일시금연..
산재보험요양비청구서
〔별지 제27호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양비청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③성명 ④ 주민등록번..
업무수행중 사고의 산재신청방법 및 절차
사업장에서 업무수행중 사고를 당한 경우 산재인정기준. 산재신청방법과 처리절차, 관련서식 등을 일괄정리 업무수행 중 사고기준 및 신청방법 1. 업무수행 중 재해의 개요 2. 근로계약에 따른 업무수행 행위 중 ..
산재보험(산업재해보상보험)
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