산재보험유족보상장의비청구서

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산재보험유족보상장의비청구서
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)

민원서류
산업재해보상보험
유족보상․장의비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②사업개시번호

③청구구분
□일시금 □연금 □장의비
사망 근로자
④성명

⑤ 주민등록번호

⑥직종

⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧채용연월일
년월일
⑨재해발생일시
년월일시
⑩사망 일시
년월일시
⑪평균임금(산정내역뒷면)
원전
⑫재해원인 및 발생상황
(* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
목격자
⑬성명

⑭주민등록번호

⑮직종

재해발생형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐․넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하․비래) 05 무너짐․내려앉음(붕괴․도괴) 06 감김․끼임(협착) 07 감전 08 화재․폭발․파열 09 고온․저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구인
(수급권자)
성명
주민등록번호
주소
관계
장해유무

청구액
일시금
연금
장의비
수령희망은행 및 계좌번호
원원원원

(예금주 :)
장제실행자
(비용부담자)
성명

사망자와의 관계

장제실행일
...
장제실행 확인자
성명

(서명 또는 날인)
※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조
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