개호비청구서
개호비청구서
철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 개호비청구서 -
개호비청구서
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부상자
①성명
②성별
남여
③주민등록
번호
④전화
번호
⑤주소
⑥상해명
⑦상해년월일
개호의 경우
⑧개호자 성명
관계
⑨제( )차
개호기간
.. .부터
.. .까지
( 일간)
⑩청구액
⑪지급의필요성
(담당의사소견)
의료기관명
담당의사 인
(별지를 사용할 수 있음)
년월일
청구인 인
지역관리역장 귀하
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당숙직비청구서
( )월당·숙직비 청구서
═══
신청부서
담당
과장
급호
성명
당직근무일자
숙직근무일자
금액
영수인
평일×@6,000
휴일×@10,000
일×@10,000
....
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산업재해보상보험유족보상·장의비청구서
산업재해보상보험 유족보상, 장의비청구서 양식입니다.
산업재해보상보험유족보상·장의비청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □장의비
사망 근로자
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥..
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당숙직비청구서
( )월당·숙직비 청구서
신청부서
담당
과장
급호
성명
당직근무일자
숙직근무일자
금액
영수인
평일×@6,000
휴일×@10,000
일×@10,000
합계
상기와 같이 일· 숙직비를 청구합니다.
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당숙직비청구서
( )월당·숙직비 청구서
신청부서
담당
과장
급호
성명
당직근무일자
숙직근무일자
금액
영수인
평일×@6,000
휴일×@10,000
일×@10,000
합계
상기와 같이 일· 숙직비를 청구합니다.
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산업재해보상보험요양비청구서
산업재해보상보험 요양비청구서 양식입니다.
산업재해보상보험요양비청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
⑥주소
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일..
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산재보험유족보상장의비청구서
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상․장의비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □장의비
사망 근로자
④성명
⑤..
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산업재해보상보험진료비,약제비청구서
〔별지 제16호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
민원서류
산업재해보상보험
처리기한 :...
〔
□ 진료비
□ 약제비
〕
청구서
의료기관
①의료기관코드
약국등록번호
②명칭
③주소
□□□-□□□
☎
④..
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산재보험요양비청구서
〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번..
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산업재해보상보험유족보상·장의비청구서
〔별지 제37호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상장의비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □(일시금연..
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산업재해보상보험요양비청구서
〔별지 제30호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호..