동의및청구서서식 > 행정민원서식 3페이지 
〔별지 제23호서식〕(개정 1988.11.29)
(앞면)
동의 및 청구서
처리기간
즉시
귀하
1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의없음
2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받고자 함
3. 그 지급을 받을 때에는 ..
서식 > 행정민원서식 1페이지 
(서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명
성별
주민등록번 호
혈액형
진단명
발병일
년월일
진단
병원명
환자주소
진료병원
및 소재지
진료병원
소재지
청..
서식 > 행정민원서식 2페이지
국제우편물 반환 및 외부기재사항변경 청구서
Request CN 17
Country of origin 작성우정청
Date 일자
Notes 등기우편으로 발송할 것
To be sent by registered post
For with-
drawal from
□ the post
반환..
서식 > 법률서식 1페이지
대공탁부속공탁 청구서
(제5호 서식) ( 법원)
처리인
접수
조사
수리
원표정리 및 작성
납입
출납부정리
년월일(인)
년월일(인)
OO민사지방법원 지원
공탁공무원 귀하
원공탁번호
년월일 신청
청구
종별
대공..
서식 > 행정민원서식 1페이지
철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장례비 및 유족배상금 청구 -
장례비및유족배상금청구서
━━━
처리기간
15일
청구인
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥사망..
서식 > 행정민원서식 1페이지
[별지 제52호의2서식]
고용보험수급자격인정내역교부청구서
처리기간
즉시
청구인
(수급자격자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④최종이직사업장명
⑤최종 이직일
년월일
⑥수급자격신청일
년월일
⑦청구사유..
서식 > 행정민원서식 10페이지
실용신안등록 명세서 및 도면 정정 청구서 작성 서식입니다.
정정 청구서
위와 같이 특허청장(특허심판원장)에게 제출합니다.
※ 기재요령
1.【등록권리자】란
가. 출원인코드가 있는 경우
【성명(명칭)..
서식 > 행정민원서식 1페이지
국가보안유공자 상금지급청구서
청
구
인
성명
(한자)
주민등록번호
소속 및 직위
(민간인의 경우는
주소, 직업)
상금수령 계좌번호
※ 청구인이 2인 이상인 경우에는 별지로 첨부
피의자
및
처분결과
성명..
서식 > 행정민원서식 1페이지
[별지 제15호서식] (앞쪽)
건강진단비용청구서
처리기간
7일
건강진단
기관
① 의료기관명
(전화 :)
②대표자
③ 주민등록
번호
④소재지
청구내용
⑤금액
⑥ 지급받고자
하는은행
은행
(본점, 지점, 출장소)
⑦..
서식 > 행정민원서식 2페이지
[별지 제5호 서식]
불공정약관심사청구서
☞* 표시 항목은 필수사항이니 반드시 기재하거나 첨부하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.
심사청구인
청구인적격
여부(..
서식 > 행정민원서식 7페이지
전자문서 이용가능
[별지 제43호 서식] <개정 2001630, 2002228, 20031231> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】 심판비용액결정청구서
【수신처】 특허심판원장
(【제출일자】)
【청구인】
【성명(명칭)..
서식 > 세무회계서식 3페이지 
심사청구서
처리기간
60일
청구인
성명
△△△
주민등록번호
사업자등록번호
주소 또는 영업소
서울시 서초구 반포동 1
전화번호
상호
처분청
반포세무서장
처분이 있은 것을 안 연월일(처분통지..
서식 > 행정민원서식 2페이지
NO.12
[별지 제33호서식] (앞쪽)
복구비용반환청구서
처리기간
15일
①청구인
성명 (명칭)
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
②타용도 일시 사용한 농지
소재지
번지 외 필지
면적계
㎡
답
㎡
전
㎡
③허가기간
..
서식 > 행정민원서식 2페이지
[별지 제47호의5호서식] <신설 2003.7.14> [별지 제47호의2]에서 이동 <2005.7.28>
(앞쪽)
접수번호
발견매장문화재보상금청구서
처리기간
25일
청구인①
성명
②주민등록번호
③
주소
(전화번호 :)
청
구
원..
서식 > 행정민원서식 1페이지
심사청구서
처리기간
50일
청구인
(대리인)
①성명
(상호)
△△△
②주민등록번호
③근로자
와의 관계
대리인
-
④주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
결정을
받은자
⑤성명
△△△
⑥주민등록번호
-
⑦주소
□..
