소아백혈병환자의료비지급 청구서
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소아백혈병환자의료비지급 청구서
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2007.11.28
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소아백혈병환자의료비지급 청구서
(서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명
성별
주민등록번 호
혈액형
진단명
발병일
년월일
진단
병원명
환자주소
진료병원
및 소재지
진료병원
소재지
청구내역
-총 진료비 : (기간 :년월일~년월일)
- 국민건강보험공단(의료급여)청구액 :
- 본인부담진료비 :
- 금회 진료비 청구액 :
향후치료
예정기간
입금은행
은행 지점
계좌번호
예금주
상기와 같이 의료비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함.
년월일
청구인 주소 :
환자와의 관계 :
청구인 성명 : (서명 또는 인)
○○광역시장 귀하
※첨부: 진료비 영수증 1부(환자의 경우 필요)
진료비 내역서 1부(병원의 경우 필요)
보건소장 심사의견 :
○○광역시 ○○구 보건소장 (인)
소아백혈병환자의료비지원신청서
(서식 1) 소아백혈병환자 의료비지원 신청서 (접수번호 :) 환자성명 주민등록 번호 보호자 성명 주소 전화번호 (연락처) 진단기관명 진단일자 별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합..
희귀·난치성질환자 의료비 청구서
희귀·난치성질환자 의료비 청구서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 청구서 환자 성명 질환명 요양기관 입원기간 외래진료일 의료비 내역 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부..
포괄수가제와 행위별수가제에 대해 조사하여 각각의 장단점을 비교해 보고 이에 대한 본인의 의견을 밝히시오
포괄수가제와 행위별수가제에 대해 조사하여 각각의 장단점을 비교해 보고 이에 대한 본인의 의견을 밝히시오 Ⅰ 서론 Ⅱ 본론 1. 포괄수가제(case-payment) 1) 포괄수가제의 개념 2) 포괄수가제의 장단점..
의료사회사업과 관련한 다양한 의료보장제도가 있다.이를 설명하고 공공제도가 아닌 민간기관에서의 의료지원제도에 대해 탐색하고 본인의 의견을 기술하시오.
의료사회사업론 주제: 의료사회사업과 관련한 다양한 의료보장제도가 있다.이를 설명하고 공공제도가 아닌 민간기관에서의 의료지원제도에 대해 탐색하고 본인의 의견을 기술하시오. Ι. 서론 Ⅱ. 본론 1. 의료사회..
의료비지급명세서
소득세법 제52조 및 소득세법시행령 제113조제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료 비지급명세서를 제출합니다. <세부내용> 1.성명 2.주소 3.납세번호 4.~년도 의료비 지급내역 5.지급 연월일 ..
장애인의료비청구서
장애인의료비청구서 처리기간 20일 ※ 접수번호 ※접수일 ※처리일 ※담당 ※확인 제호 년월일 년월일 의료기관 지정번호 제호 명칭 대표자 소재지 우편번호 전화번호 청구내용 진료장애인성명 주민등록 번호 ..
의료비부담내역서
의료비 부담 내역서 1. 공제대상자(수진자) 인적사항 성명 홍길동 주민등록번호 690101 -1*** 2. ( 2006 ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역 의료기관 명칭 의료비 납부내역 소득공제대상액 (A=B+C) 의..
장애인관련제도및법의문제점과해결방안
◯ 장애인 관련제도 및 법의 문제점과 해결방안 과 목 명 : 클릭 ^^클릭 ^^ 담 당 교 수 님 : 클릭 ^^ 학 과 : 클릭 ^^ 학 번 : 클릭 ^^ 이 름 : 클릭 ^^클릭 ^^ ◯ 장애인 관련제도 및 법의 문제점과 해결방..
(의료사회사업) 소아암발생현황, 환아(환자)와 가족의 심리사회적문제와 사회복지사의 역할
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제대혈 보관 전반에 관한 개요
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소아백혈병환자의료비지급 청구서