희귀·난치성질환자 의료비 청구서
희귀·난치성질환자 의료비 청구서 작성 서식입니다.
희귀·난치성 질환자 의료비 청구서
환자
성명
질환명
요양기관
입원기간
외래진료일
의료비 내역
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
본인 부담액(식비,지정 진료료)
건강보험중 기타 비급여 본인 부담액
입금 은행 계좌번호
위와 같이 희귀·난치성 질환자 정부지원 의료비 지급을 청구합니다.
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환자
성명
질환명
요양기관
입원기간
외래진료일
의료비 내역
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
본인 부담액(식비,지정 진료료)
건강보험중 기타 비급여 본인 부담액
입금 은행 계좌번호
위와 같이 희귀·난치성 질환자 정부지원 의료비 지급을 청구합니다.
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희귀·난치성질환자 의료비 지원 신청서
희귀·난치성질환자 의료비 지원 신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서 환자명 질환명 보호자 신청인 관계 요양기관 진단일자 입원기간 외래진료일 의료비 내역 (총액 :.. -
희귀·난치성질환자 의료비지원 실적보고서
희귀·난치성질환자 의료비지원 실적보고서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 지원 실적보고서 시·도: (200 년 월분) 만성신부전증 투석 근육병 혈우병 고셔병 크론 베체트 다발성경화증 .. -
희귀·난치성질환자 등록신청서
희귀·난치성질환자 등록신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 등록신청서 질환명 이용의료기관 기관명(주치의: ) 세대주(보호자) 성명 주민등록번호 관계(전화번호) 급여계좌 금융기관명 .. -
희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서
희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서 환자명 질환명 주민등록번호 보호자 신청인 관계 요양기관 진단일자 입원기간 외래진료일 의료.. -
희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서
근육병·다발성경화증 등 희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 간병비 지원 신청서 환자 성명 주민등록번호 주소 이용의료기관 기관명(주치의: ) 환자상태(거동 능.. -
금융거래정보 제공 동의서
희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청시 금융거래정보 제공 동의서 작성 서식입니다. 금융거래정보 제공 동의서 1. 금융거래자(동의자) 인적사항 주소: (성명: ( 주민등록번호 : 2. 정보제공 금융기관명 :.. -
장애인 의료복지(장애인 의료비 지원, 재활보조기구지원, 장애인 의료관련 서비스 지원, 장애인 의료보장제도의 문제점과 개선방안)
장애인 의료복지(장애인 의료비 지원, 재활보조기구지원, 장애인 의료관련 서비스 지원, 장애인 의료보장제도의 문제점과 개선방안)에 대한 레포트 자료입니다. 장애인 의료복지(장애인 의료비 지원, 재활보조기구.. -
희귀·난치성질환 의료수급자증
희귀·난치성질환 의료수급자증 내역입니다. 희귀·난치성 질환 의료수급자증 성명 주소 질환명 직인 보호자 성명(관계) 연락처(전화번호) 이용 의료기관 기관명(주치의성명 :) 소재지 기재사항 변경.. -
군복무 관련성이 낮은 사고ㆍ질환자 지원(11월)
정부자료입니다. Ⅰ-1-⑥ 군복무 관련성이 낮은 사고․질환자 지원 (2008. 11. 30. 제대군인국 복지지원과) ▢ 과제 목표 ❍ 군복무중 얻은 질환과 자살자 관련 계층을 과감히 포용하여 사회통합 및 국민화합에 기.. -
군복무 관련성이 낮은 사고ㆍ질환자 지원(10월)
정부자료입니다. Ⅰ-1-⑥ 군복무 관련성이 낮은 사고․질환자 지원 (’08. 10. 31 제대군인국 복지지원과) ▢ 과제 목표 ❍ 군복무중 얻은 질환과 자살자 관련 계층을 과감히 포용하여 사회통합 및 국민화합에 기여 ..
