희귀·난치성질환자 등록신청서
희귀·난치성질환자 등록신청서 작성 서식입니다.
희귀·난치성 질환자 등록신청서
질환명
이용의료기관
기관명(주치의: )
세대주(보호자)
성명
주민등록번호
관계(전화번호)
급여계좌
금융기관명
예금주
계좌번호
환자가구소득
월평균 소득
재산/
건축물
토지
자동차
임차보증금
금융재산
위와 같이 희귀·난치성 질환자 등록을 신청합니다.
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질환명
이용의료기관
기관명(주치의: )
세대주(보호자)
성명
주민등록번호
관계(전화번호)
급여계좌
금융기관명
예금주
계좌번호
환자가구소득
월평균 소득
재산/
건축물
토지
자동차
임차보증금
금융재산
위와 같이 희귀·난치성 질환자 등록을 신청합니다.
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희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서
근육병·다발성경화증 등 희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 간병비 지원 신청서 환자 성명 주민등록번호 주소 이용의료기관 기관명(주치의: ) 환자상태(거동 능.. -
희귀·난치성질환자 의료비 지원 신청서
희귀·난치성질환자 의료비 지원 신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서 환자명 질환명 보호자 신청인 관계 요양기관 진단일자 입원기간 외래진료일 의료비 내역 (총액 :.. -
희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서
희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서 환자명 질환명 주민등록번호 보호자 신청인 관계 요양기관 진단일자 입원기간 외래진료일 의료.. -
희귀·난치성질환자 의료비지원 실적보고서
희귀·난치성질환자 의료비지원 실적보고서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 지원 실적보고서 시·도: (200 년 월분) 만성신부전증 투석 근육병 혈우병 고셔병 크론 베체트 다발성경화증 .. -
희귀·난치성질환자 의료비 청구서
희귀·난치성질환자 의료비 청구서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 청구서 환자 성명 질환명 요양기관 입원기간 외래진료일 의료비 내역 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부.. -
금융거래정보 제공 동의서
희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청시 금융거래정보 제공 동의서 작성 서식입니다. 금융거래정보 제공 동의서 1. 금융거래자(동의자) 인적사항 주소: (성명: ( 주민등록번호 : 2. 정보제공 금융기관명 :.. -
희귀·난치성질환 의료수급자증
희귀·난치성질환 의료수급자증 내역입니다. 희귀·난치성 질환 의료수급자증 성명 주소 질환명 직인 보호자 성명(관계) 연락처(전화번호) 이용 의료기관 기관명(주치의성명 :) 소재지 기재사항 변경.. -
의료급여일수연장승인신청서
의료급여일수연장승인신청서입니다. 의료급여일수 연장승인 신청서 일련번호 : 세대주성명 주민(관리)번호 수진자성명 주민(관리)번호 주소 종별구분 1종 · 2종 병력 및 증상 연장 신청일수.. -
군복무 관련성이 낮은 사고ㆍ질환자 지원(11월)
정부자료입니다. Ⅰ-1-⑥ 군복무 관련성이 낮은 사고․질환자 지원 (2008. 11. 30. 제대군인국 복지지원과) ▢ 과제 목표 ❍ 군복무중 얻은 질환과 자살자 관련 계층을 과감히 포용하여 사회통합 및 국민화합에 기.. -
군복무 관련성이 낮은 사고ㆍ질환자 지원(10월)
정부자료입니다. Ⅰ-1-⑥ 군복무 관련성이 낮은 사고․질환자 지원 (’08. 10. 31 제대군인국 복지지원과) ▢ 과제 목표 ❍ 군복무중 얻은 질환과 자살자 관련 계층을 과감히 포용하여 사회통합 및 국민화합에 기여 ..
