장애인의료비청구서

1. 장애인의료비청구서.hwp
2. 장애인의료비청구서.doc
3. 장애인의료비청구서.pdf
장애인의료비청구서
장애인의료비청구서
처리기간
20일
※ 접수번호
※접수일
※처리일
※담당
※확인
제호
년월일
년월일

의료기관
지정번호
제호
명칭

대표자

소재지

우편번호

전화번호

청구내용
진료장애인성명

주민등록
번호

의료보장증의 종류
( 1종2종 )
장애인등록증번호
제호
장애명

장애등급
급호
진료비용의 내용

청구건수
총진료비
의료보호부담액
본인부담액
비용청구액

장애인복지법 제33조 및 동법시행규칙 제19조제2항의 규정에 의하여 년월일 부터 년월 일까지의 장애인의료비 지급을 위와 같이 청구합니다.

년월일

의료기관 인

(시장군수구청장) 귀하

※ 구비서류 : 장애인진료비명세서 1부
수수료
비고 : ※표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 기재하지 마십시오
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))