의료비지급명세서

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의료비지급명세서
※ 원천징수의무자가 국세청에 전자제출(HTS, 전산매체)하는 서식입니다.

의료비지급명세서

귀속연도

Ⅰ.원천징수의무자 인적사항
①업체명

②사업자등록번호





③소재지

Ⅱ.소득자(연말정산 신청자)인적사항
④성명

⑤주민등록번호
(외국인확인번호)





⑥주소

Ⅲ.의료비 지급내역
지급처
지급내역
(현금,신용카드 등)
의료비의 내용
관계
대상자
사업자
등록번호
상호
건수
금액
주민등록번호
본인 등
해당 여부















합계



소득세법 제52조 및 소득세법 시행령 제110조 제3항과 제113조 제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.
년월일
제출자 (서명 또는 날인)
귀하
구비서류 : 의료비지급영수증 매
※ 의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만을 기재합니다.
〔본 서류는 근로소득자가 근로소득연말정산 소득공제신청서에 기재하고, 영수증이 확인된 사항만을 원천징수의무자가 전산으로 작성하여 제출하는 서식입니다.〕
※ 관계:본인=0, 소득자의 직계존속=1, 배우자의 직계존속=2, 배우자=3,직계비속=4,
형제자매=5, 기타=6 (4,5,6의 경우 소득자와 배우자의 각각의 관계 포함함)
※ 본인 등 해당여부:본인장애인경로우대자 “○” 표기, 그 이외의 기본공제대상자 “×” 표기
※ 의료비 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))