의료비지급명세서

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의료비지급명세서
[별지 제43호 서식]
의료비지급명세서
소득자(연말정산 신청자) 인적사항
성명

주민등록번호
(외국인확인번호)

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주소

( )년 의료비 지급내역
지급처
지급내역
대상자
사업자
등록번호
상호
신용카드 등
현금지급
관계코드
주민등록번호
본인 등
해당여부
건수
금액
건수
금액

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합계

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「소득세법」제52조 및「소득세법 시행령」제110조 제3항과 제113조 제1항에 따라 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.

20 년월일
제출자 (서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류
1. 의료비지급영수증 ( )매(의료비 지급내역 순서와 일치되도록 편철합니다.)
2.「여신전문금융업법」에 따른 신용카드업자 등이 확인한 신용카드등사용금액확인서 ( )매 (신용카드 등 소득공제와 관련하여 기 제출한 경우에는 추가제출대상에서 제외합니다.)
※ 작성방법
1. 의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 대상을 기입합니다.
2. 관계코드란은 소득자 본인=0, 소득자의 직계존속=1, 배우자의 직계존속=2, 배우자=3 직계비속=4, 형제자매=5 기타=6을 기입합니다(456의 경우 소득자와 배우자의 각각의 관계를 기입합니다).
3. 본인 등 해당여부란은 본인장애인경로우대자인 경우에 “○”표시를 하며, 그 밖의 기본공제대상자인 경우에는 “×” 표시를 합니다.
4. 의료비 지급내역란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))