의료비지급명세서
의료비지급명세서
※ 원천징수의무자가 국세청에 전자제출(HTS, 전산매체)하는 서식입니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
의료비지급명세서
귀속연도
Ⅰ.원천징수의무자 인적사항
①업체명
②사업자등록번호
－
－
③소재지
Ⅱ.소득자(연말정산 신청자)인적사항
④성명
⑤주민등록번호
(외국인확인번호)
－
－
⑥주소
Ⅲ.의료비 지급내역
지급처
지급내역
(현금,신용카드 등)
의료비의 내용
관계
대상자
사업자
등록번호
상호
건수
금액
주민등록번호
본인 등
해당 여부
－
－
－
－
－
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－
합계
－
「소득세법」제52조 및 「소득세법 시행령」제110조 제3항과 제113조 제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.
년월일
제출자 (서명 또는 날인)
귀하
구비서류 : 의료비지급영수증 매
※ 의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만을 기재합니다.
〔본 서류는 근로소득자가 근로소득연말정산 소득공제신청서에 기재하고, 영수증이 확인된 사항만을 원천징수의무자가 전산으로 작성하여 제출하는 서식입니다.〕
※ 관계：본인＝0, 소득자의 직계존속=1, 배우자의 직계존속＝2, 배우자=3,직계비속＝4,
형제자매＝5, 기타＝6 (4,5,6의 경우 소득자와 배우자의 각각의 관계 포함함)
※ 본인 등 해당여부：본인장애인경로우대자 “○” 표기, 그 이외의 기본공제대상자 “×” 표기
※ 의료비 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
의료비지급명세서
귀속연도
Ⅰ.원천징수의무자 인적사항
①업체명
②사업자등록번호
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③소재지
Ⅱ.소득자(연말정산 신청자)인적사항
④성명
⑤주민등록번호
(외국인확인번호)
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⑥주소
Ⅲ.의료비 지급내역
지급처
지급내역
(현금,신용카드 등)
의료비의 내용
관계
대상자
사업자
등록번호
상호
건수
금액
주민등록번호
본인 등
해당 여부
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합계
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「소득세법」제52조 및 「소득세법 시행령」제110조 제3항과 제113조 제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료비지급명세서를 제출합니다.
년월일
제출자 (서명 또는 날인)
귀하
구비서류 : 의료비지급영수증 매
※ 의료비지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만을 기재합니다.
〔본 서류는 근로소득자가 근로소득연말정산 소득공제신청서에 기재하고, 영수증이 확인된 사항만을 원천징수의무자가 전산으로 작성하여 제출하는 서식입니다.〕
※ 관계：본인＝0, 소득자의 직계존속=1, 배우자의 직계존속＝2, 배우자=3,직계비속＝4,
형제자매＝5, 기타＝6 (4,5,6의 경우 소득자와 배우자의 각각의 관계 포함함)
※ 본인 등 해당여부：본인장애인경로우대자 “○” 표기, 그 이외의 기본공제대상자 “×” 표기
※ 의료비 지급내역란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.
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의료비지급명세서
소득세법 제52조 및 소득세법시행령 제113조제1항의 규정에 의하여 의료비를 공제받고자 의료 비지급명세서를 제출합니다. <세부내용> 1.성명 2.주소 3.납세번호 4.~년도 의료비 지급내역 5.지급 연월일 .. -
의료비지급명세서
의료비지급명세서 성명 주민등록번호 (납세번호) - 주소 (20 )년도 의료비 지급내역 지급 연월일 지급금액 의료비의 내용 지급처 (상호) 대상자 관계 주민등록번호 장애시 여부 - .. -
의료비지급명세서
의료비지급명세서 성명 주민등록번호 (납세번호) - 주소 (20 )년도 의료비 지급내역 지급 연월일 지급금액 의료비의 내용 지급처 (상호) 대상자 관계 주민등록번호 장애시 여부 - .. -
의료비지급명세서
[별지 제42호서식(1)](99.5.7개정) 의료비지급명세서 ①성명 ②주민등록번호 (납세번호) - ③주소 ( )년도 의료비 지급내역 지급 연월일 지급금액 의료비의 내용 지급처 (상호) 대상자 관계 주민등록번호 장애.. -
의료비지급명세서
[별지 제42호서식(1)](99.5.7개정) 의료비지급명세서 ①성명 ②주민등록번호 (납세번호) - ③주소 ( )년도 의료비 지급내역 지급 연월일 지급금액 의료비의 내용 지급처 (상호) 대상자 관계 .. -
의료비지급명세서
[별지 제42호서식(1)] (99.5.7 개정) 의료비지급명세서 ①성명 ②주민등록번호 (납세번호) - ③주소 ( )년도 의료비 지급내역 지급 연월일 지급금액 의료비의 내용 지급처 (상호) 대상자 관계 주민등록번호 장애.. -
의료비지급명세서
의료비 지급명세서 소득자 성명 주민등록번호 주소 근무처 명칭 대표자 성명 사업자등록번호 주소 년도 의료비 지급내역 지급 년월일 지급금액 의료비내용 (질병명) 지급지 대상자 상호 대표자명 사업자등.. -
의료비 지급 명세서_자동화서식
의료비 지급 명세서_자동화서식입니다. [별지 제43호 서식] 의료비지급명세서 소득자(연말정산 신청자) 인적사항 성명홍길동 주민등록번호 (외국인확인번호) 123456-1234567 주소 대나무 소나무구 참나무동 ( 2.. -
의료비지급명세서
[별지 제43호서식] 의료비지급명세서 소득자(연말정산 신청자) 인적사항 성명 주민등록번호 (외국인확인번호) - 주소 ( )년 의료비 지급내역 지급처 지급내역 대상자 사업자 등록번호 상호 신용카드 등 현금지.. -
의료비지급명세서
[별지 제43호 서식] 의료비지급명세서 소득자(연말정산 신청자) 인적사항 성명 주민등록번호 (외국인확인번호) - 주소 ( )년 의료비 지급내역 지급처 지급내역 대상자 사업자 등록번호 상호..
