상해진단서

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상해진단서
상해진단서
병록번호

연번호 주민등록번호 동반자
원부대조필인

환자의성명

성별
남,여
생년
월일
년월일
연령
만세
환자의주소
전화:
병명
□임상적추정 □최종진단

한국질병분류번호

상해 년월일
년월일(추정)
진단일
년월일
상해 의원인

증상
상해부위와정도

상해

대한
소견
진료경과의견

외과적수술여부

입원여부

통상활동
가능여부

식사가능여부

예상치료기간
년월일 (수상일, 진단일)로부터 일간
향후
치료에
대한
의견
향후치료
의견

병발증발생가능여부

비고

위와 같이 진단함.

발행일년월일
의료기관
주소 및 명칭
전화 및 FAX :

면허번호 제호 의사성명 인

대한의학협회개정(1993.7.22) 195㎜×270㎜