의약품임상시험실시기관지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정신청서서식입니다.
1. 신청인
의료기관 명칭, 소새지, 병원장
2. 의료기관구분
3. 진료과목
4. 요양기관 지정구분
5. 병상수
6. 의사수
7. 수련구분
8. 대상의약품별신청구분
9. 희망 임상시험단계
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제1항의 규정에 따라 위와같이 의약품
임상시험실시기관 지정을 신청합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
의료기관 명칭, 소새지, 병원장
2. 의료기관구분
3. 진료과목
4. 요양기관 지정구분
5. 병상수
6. 의사수
7. 수련구분
8. 대상의약품별신청구분
9. 희망 임상시험단계
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제1항의 규정에 따라 위와같이 의약품
임상시험실시기관 지정을 신청합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
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의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 서식입니다. 1. 신청인 의료기관의 명칭, 소재지, 병원장 2. 지정일자 3. 지정 대상의약품별 4. 지정 임상시험단계 5. 변경내용 변경종별, 지.. -
의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
[별지 제3호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 15일 신청인 의료기관의 명칭 소재지 (전화번호 :) 병원장 지정일자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임.. -
의약품임상시험실시기관지정신청서
[별지 제1호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 15일 신청인 의료기관의 명칭 소재지 (전화번호: ) 병원장 의료기관 구분 종별 구분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □.. -
임상시험변경계획승인(변경승인)신청서
[별지 제19호서식] 임상시험변경계획승인(변경승인)신청서 처리기간 30일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명칭 제조(영업)소의 소재지 성명 주민등록번호 대상의약품 제품명 일반명(코드명).. -
방사능방재교육기관지정신청서
원자력시설등의방호및방사능방재대책법에 의해 방사능방재교육기관의 지정을 신청할 때 쓰는 양식입니다. 방사능방재교육기관지정신청서 명칭 주사무소(소재지) 대표자 성명 법인등록번호 전화번호 주민등록번.. -
위생용품검사기관지정신청서
[별지 제1호서식] 위생용품검사기관지정신청서 처리기간 신청인 성명 주민등록번호 주소 명칭 소재지 전화 검사대상 범위 세척제, 기타위생용품 위생용품검사기관지정기준 제4조의 규정에 의하여 지.. -
희귀의약품지정신청서
[별지 제1호서식] 희귀의약품지정신청서 신청인 제조(영업)소의명칭 성명 제조(영업)소의소재지 제제명 (주성분명, 함량 및 제형) 대상질환 제품명 제조원 첨부서류 첨부여부 (○,×) 1. 희귀의약품에 해당함.. -
시험기관지정신청서
[별지 제1호서식] 시험기관지정신청서 처리기간 60일 신청인 기관명 사업자등록번호 대표자명 주민등록번호 주소 사무소 전화 시험장 전화 시험분야 □ 유선 □무선 □ EMI □ EMS □ 전기안전 □ 전자파흡수.. -
의약품취급자지정신청서
의약품취급자지정신청서 처리기간 3일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (소재지) 상호 (회사명) 취급자 성명 주소 영업소의명칭(상호) 약사법부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자.. -
의약품취급자지정신청서
의약품취급자지정신청서 처리기간 3일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (소재지) 상호 (회사명) 취급자 성명 주소 영업소의명칭(상호) 약사법부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자..
