희귀의약품지정신청서
희귀의약품지정신청서
[별지 제1호서식]
희귀의약품지정신청서
신청인
제조(영업)소의명칭
성명
제조(영업)소의소재지
제제명
(주성분명, 함량 및 제형)
대상질환
제품명
제조원
첨부서류
첨부여부
(○,×)
1. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제3조 제1호)
2. 희귀의약품 지정 추천서(동 규정 제3조 제2호)
3. 희귀의약품 지정추천서 대체 자료(동 규정 제3조 제2호 단서)
“희귀의약품지정에관한규정” 제3조의 규정에 의하여 희귀의약품으로 지정받고자 이 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
희귀의약품지정신청서
신청인
제조(영업)소의명칭
성명
제조(영업)소의소재지
제제명
(주성분명, 함량 및 제형)
대상질환
제품명
제조원
첨부서류
첨부여부
(○,×)
1. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제3조 제1호)
2. 희귀의약품 지정 추천서(동 규정 제3조 제2호)
3. 희귀의약품 지정추천서 대체 자료(동 규정 제3조 제2호 단서)
“희귀의약품지정에관한규정” 제3조의 규정에 의하여 희귀의약품으로 지정받고자 이 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
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우수전통공예품지정신청서,우수전통식품지정신청서
[별지 제4호서식] (앞쪽) □ 우수전통공예품지정신청서 □ 우수전통식품지정신청서 처리기간 30일 업체 ①업체명 ②소재지 (전화 :) 대표자 ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤주소 (전화 :) ⑥제품명 ⑦용도 ⑧ 사용원재료 .. -
우수전통공예품지정신청서,우수전통식품지정신청서
[별지 제4호서식] (앞쪽) □ 우수전통공예품지정신청서 □ 우수전통식품지정신청서 처리기간 30일 업체 ①업체명 ②소재지 (전화 :) 대표자 ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤주소 (전화 :) ⑥제품명 ⑦용도 ⑧ 사용원재료 .. -
의약품취급자지정신청서
의약품취급자지정신청서 처리기간 3일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (소재지) 상호 (회사명) 취급자 성명 주소 영업소의명칭(상호) 약사법부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자.. -
의약품취급자지정신청서
의약품취급자지정신청서 처리기간 3일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (소재지) 상호 (회사명) 취급자 성명 주소 영업소의명칭(상호) 약사법부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자.. -
의약품임상시험실시기관지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정신청서서식입니다. 1. 신청인 의료기관 명칭, 소새지, 병원장 2. 의료기관구분 3. 진료과목 4. 요양기관 지정구분 5. 병상수 6. 의사수 7. 수련구분 8. 대상.. -
의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 서식입니다. 1. 신청인 의료기관의 명칭, 소재지, 병원장 2. 지정일자 3. 지정 대상의약품별 4. 지정 임상시험단계 5. 변경내용 변경종별, 지.. -
검사기관지정신청서
방사선 검사와 관련하여 검사기관을 지정, 변경하고자 하는 검사기관 지정(변경)신청서 서식입니다. 1. 신청인 성명, 주민번호 2. 신청기관 기관명, 주소, 관리책임자 성명 등 3. 검사측정분야 진.. -
의약품제조시설의식품제조·가공시설지정신청서
[별지제1호서식] (앞쪽) 의약품제조시설의 식품제조․가공시설 지정 신청서 처리기간 15일 신 청인 업소명 (전화 :) 소재지 □ 이용하고자 하는 의약품제조 시설 제조업허가번호 허가일자 제조품목 연도 제품명 .. -
희귀·난치성질환자 등록신청서
희귀·난치성질환자 등록신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 등록신청서 질환명 이용의료기관 기관명(주치의: ) 세대주(보호자) 성명 주민등록번호 관계(전화번호) 급여계좌 금융기관명 .. -
희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서
희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서 작성 서식입니다. 희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서 환자명 질환명 주민등록번호 보호자 신청인 관계 요양기관 진단일자 입원기간 외래진료일 의료..
