의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 서식입니다.
1. 신청인
의료기관의 명칭, 소재지, 병원장
2. 지정일자
3. 지정 대상의약품별
4. 지정 임상시험단계
5. 변경내용
변경종별, 지정받은사항, 변경하고자하는 사항, 사유, 비고
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 임상시험실시기관지정사항의 변경지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안정청장 귀하
의료기관의 명칭, 소재지, 병원장
2. 지정일자
3. 지정 대상의약품별
4. 지정 임상시험단계
5. 변경내용
변경종별, 지정받은사항, 변경하고자하는 사항, 사유, 비고
의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 임상시험실시기관지정사항의 변경지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안정청장 귀하
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의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
[별지 제3호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 15일 신청인 의료기관의 명칭 소재지 (전화번호 :) 병원장 지정일자 지정 대상의약품별 □ 일반제제류 □ 치과용제제류 지정 임.. -
의약품임상시험실시기관지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정신청서서식입니다. 1. 신청인 의료기관 명칭, 소새지, 병원장 2. 의료기관구분 3. 진료과목 4. 요양기관 지정구분 5. 병상수 6. 의사수 7. 수련구분 8. 대상.. -
의약품임상시험실시기관지정신청서
[별지 제1호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 15일 신청인 의료기관의 명칭 소재지 (전화번호: ) 병원장 의료기관 구분 종별 구분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □.. -
임상시험변경계획승인(변경승인)신청서
[별지 제19호서식] 임상시험변경계획승인(변경승인)신청서 처리기간 30일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명칭 제조(영업)소의 소재지 성명 주민등록번호 대상의약품 제품명 일반명(코드명).. -
향정신성의약품취급자지정사항변경신청서
[별지제7호서식] 향정신성의약품취급자지정사항변경신청서 처리기간 지정： 1일 허가 (지정) 번호 지정종별 성명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 변경 내용 허가 (지정) 사항 .. -
향정신성의약품취급자지정사항변경신청서
[별지제7호서식] 향정신성의약품취급자지정사항변경신청서 처리기간 지정： 1일 허가 (지정) 번호 지정종별 성명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 변경 내용 허가 (지정) 사항 .. -
환경성적표지인증기관지정사항변경신청서
[별지 제28호서식] (앞쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 환경성적표지인증기관지정사항변경신청서 처리기간 15일 ①기관명 ②대표자 ③주민등록번호 ④소재지 ⑤전화번호 ⑥지정번호 ⑦지정일자 ⑧.. -
악취검사기관지정사항변경보고서
[별지 제7호서식] (앞쪽) 악취검사기관지정사항변경보고서 처리기간 5일 보 고 인 ①성명(대표자) ②주민등록번호 ③상호(사업장명칭) ④주소 (전화 :) 변경 내용 ⑤변경전 ⑥변경후 「악취방지법」 제18조.. -
지정사업자변경지정신청서
[별지 제2호서식] (앞면) 지정사업자변경지정신청서 처리기간 20일 신청인 ①법인명 ②지정번호 ③주민등록 번호 ④주민등록번호 ⑤주소(주된사무소) ⑥전화번호 변경내용 ⑦변경전 ⑧변경후 무역업무자동화촉진.. -
공중이용시설 검사기관지정사항변경신청서
[별지 제23의2 서식] <개정 96.8.20> 공중이용시설 검사기관 지정사항변경 신청서 처리기간 즉시 신청인 성명 주민등록번호 주소 전화번호 변경사항 변경전 변경후 공중위생법 제31조의2 ..
