의료기기임상시험계획승인신청서
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- 한글
- 2007.11.26
- 1페이지
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의료기기 임상시험계획 승인신청서 서식입니다.
1. 신청인
성명, 주민번호, 주소
2. 제조(수입)업소
명칭, 업허가 번호, 소재지
3. 제조원(수입)
제조업소명, 제조국, 소재지
4. 제품
제품명, 형상 및 구조, 원자재, 제조방법, 저장방법 및 유효기간
5. 임상시험 개요
6. 실시기관
명칭 및 소재지, 연구자의 성명
의료기기법 제10조제1항 및 동법시행규칙 제12조제1항의 규정에 따라 위와 같이 임상시험계획의 승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
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의료기기임상시험계획변경승인신청서
의료기기 임상시험계획 변경승인 신청서 서식입니다.
1. 신청인
성명, 주소, 주민번호
2. 제조(수입)업소
명칭, 업허가번호,소재지
3. 임상시험계획 승인번호
4. 제품명(품목명 및 형명)
5. 분..
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시험용의료기기확인서
시험용 의료기기 확인서 서식입니다.
1. 수입업자
업소명, 대표자, 업허가번호, 주소, 전화번호
2. 시험용 의료기기의 내역
제조원, 제품명, 수량, 용도, 시험검사예정기관
의료기기허가등에관한규정 ..
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임상시험변경계획승인(변경승인)신청서
[별지 제19호서식]
임상시험변경계획승인(변경승인)신청서
처리기간
30일
신청인
업허가(수입자확인)번호
제조(영업)소의 명칭
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
대상의약품
제품명
일반명(코드명)..
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임상시험계획승인신청서
[별지 제18호서식][개정 2000. 9. 8]
임상시험계획승인신청서
처리기간
30일
신청인
업허가 (수입자) 번호
제조(영업)소의 명칭
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
대상의약품
제품명
일반명(코드..
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임상시험종료보고서
약사법의 규정에 따른 약물의 임상시험 종료 보고서 서식입니다.
1. 보고인
명칭, 성명, 소재지
2. 임상시험계획의 제목
3. 임상 시험계획의 승인번호
4. 승인일자
5. 제품명
6. 실시기관
7...
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환경측정기기성능시험신청서
(별지 제 1호서식)
환경측정기기 성능시험신청서
처리기간
30일
의뢰인
의뢰인
성명
주민등록번호
주소
전화번호
법인
명칭
대표자 성명
주소
전화번호
의뢰내용
제조자의 주소
제조자
기기명
(제작번호..
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의약품임상시험실시기관지정신청서
[별지 제1호 서식]
의약품 임상시험실시기관 지정신청서
처리기간
15일
신청인
의료기관의 명칭
소재지
(전화번호: )
병원장
의료기관 구분
종별
구분
□종합병원 □병원
□치과병원 □한방병원
□대학부속병원 □..
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정보통신기기시험신청서
접수번호
제호
정보통신기기시험신청서
처리기한
□ 25일
□ 30일
신청인
상호
사업자등록번호
대표자
주민등록번호
주소
(우)
업무담당자
성명: 전화:
E-mail: @ Fax:
신청기기
명칭
모델명
기기부호
(또는..
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의약품임상시험실시기관지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정신청서서식입니다.
1. 신청인
의료기관 명칭, 소새지, 병원장
2. 의료기관구분
3. 진료과목
4. 요양기관 지정구분
5. 병상수
6. 의사수
7. 수련구분
8. 대상..
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의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서
의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 서식입니다.
1. 신청인
의료기관의 명칭, 소재지, 병원장
2. 지정일자
3. 지정 대상의약품별
4. 지정 임상시험단계
5. 변경내용
변경종별, 지..