진료비환불확인서
진료비환불확인서
진료비 환불 확인서
□ 외래 □ 입원
등록번호
진료과
환자명
진료일
년월일
환불금액
일금 원정 (￦)
환불사유
본인(또는 보호자)은 상기사유에 의해 환불금액을 영수하였음을 확인합니다.
년월일
주소:
주민등록번호 :
성명: (서명 또는 날인)
환자와의 관계 :
연락처 :
○○ 병원장 귀하
○○병원
-
환불확인서
환불 확인서 갑 상호: 대표이사 : 전화번호 : 을 이름: 주민번호 : 연락처: 을은 20 년월일 갑에게 보증금 원 내고 이 보증금은 을이 퇴사시 즉시 전액을 환불받기로 하고 입사함을 확인하는 바.. -
가퇴원서약서
가퇴원 서약서 환자명 진료과 입원일자 년월일 퇴원일자 년월일 가퇴원금 ￦ 입원병실 호실 1. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 .. -
진료비 자동화서식
진료비 자동화서식입니다. [별지 제10호 서식] 진료비(약제비) 납입 확인서 환자성명홍길동 주민등록번호 123456-1234567 진료∙조제일자 (진료기간) 구분 (입원,외래) 진료비(약제비) 내역 소득공제 대상액 총.. -
진료비(약제비)납입확인서
[별지 제12호의2서식] 진료비(약제비) 납입 확인서 환자성명 주민등록번호 진료조제일자 (진료기간) 구분 (입원,외래) 진료비(약제비) 내역 소득공제 대상액 총액 보험자 부담액 환자 부담액.. -
진료비(약제비)납입확인서
[별지 제10호 서식] 진료비(약제비) 납입 확인서 환자성명 주민등록번호 진료조제일자 (진료기간) 구분 (입원,외래) 진료비(약제비) 내역 소득공제 대상액 총액 보험자 부담액 환자 부담액 계 사업자등록번.. -
진료비(약제비)납입확인서
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제12호의2서식] <개정 2005.10.11> 진료비(약제비) 납입 확인서 환자성명 주민등록번호 진료·조제일자 (진료기간) 구분 (입원, 외래) 진료비(약제비) 내역.. -
수련활동참가확인서
수련활동 참가 확인서 담당 특별활동 부장 교감 학교장 협조 행정실장 1. 행사명: 2. 행사기간 : 3. 행사장소 : 4. 행사참가인원 학년반 재적인원 (1) 수련회비 납부인원 (2) 참가인원 (3.. -
진료비보관증
진료비 보관증 환자명 등록번호 진료과 진료구분 □외래 □응급 병원의 부득이한 사정으로 상기 환자의 외래(응급)진료비를 정산하지 못하여, 대략에 의한 진료비로 아래의 금액을 보관하였음을 확인함. 보관금.. -
진료비납입증명서(소득공제용)
진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호 : No : 성명 주민등록번호 주소 년도 진료비 납입현황 기간 외래 입원 기간 외래 입원 1월 7월 2월 8월 3월 9월 4월 10 월 5월 11 월 6.. -
의료보험 전달체계(의료공급자 관리체계 및 진료비 지불방식)
의료보험 전달체계(의료공급자 관리체계 및 진료비 지불방식)에 대한 레포트 자료입니다. 의료보험 전달체계(의료공급자 관리체계 및 진료비 지불방식) 목차 의료보험 전달체계 I. 보험가입자 관리운영..
