장해위로금지급신청서
장해위로금지급신청서
[별지 제29호서식] (앞쪽)
①납부의무자 기호번호
장해위로금 지급신청서
처리기간
제호
7일
신청인
근로자
②성명
③주민등록번호
④주소
⑤직종
⑥채용
연월일
...
⑦장해급여
수령연월일
...
⑧퇴직
연월일
...
⑨장해
등급
⑩퇴직시평균임금
(뒤쪽 산정명세참조)
원전
사업장
⑪명칭
⑫대표자
⑬소재지
⑭상시근로자수
위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
대표자 성명 (서명 또는 인)
신청액
(평균임금×장해보상일시금
지급일수×60/100)
⑮일시금
분할
원
회분
지급받고자 하는
은행 및 계좌번호
은행
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조제3항제39조 및
동법시행령 제35조제1항의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해
배상청구에 갈음하여 위와 같이 장해위로금의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인(수급권자) (서명 또는 인) (전화 :)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 손해배상미청구미수령확인서(별지 제30호서식) 1부
수수료
없음
※분할청구의 경우 2회분부터는 사업주의 확인을 생략할 수 있습니다.
32321-04821민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
①납부의무자 기호번호
장해위로금 지급신청서
처리기간
제호
7일
신청인
근로자
②성명
③주민등록번호
④주소
⑤직종
⑥채용
연월일
...
⑦장해급여
수령연월일
...
⑧퇴직
연월일
...
⑨장해
등급
⑩퇴직시평균임금
(뒤쪽 산정명세참조)
원전
사업장
⑪명칭
⑫대표자
⑬소재지
⑭상시근로자수
위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
대표자 성명 (서명 또는 인)
신청액
(평균임금×장해보상일시금
지급일수×60/100)
⑮일시금
분할
원
회분
지급받고자 하는
은행 및 계좌번호
은행
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조제3항제39조 및
동법시행령 제35조제1항의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해
배상청구에 갈음하여 위와 같이 장해위로금의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인(수급권자) (서명 또는 인) (전화 :)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 손해배상미청구미수령확인서(별지 제30호서식) 1부
수수료
없음
※분할청구의 경우 2회분부터는 사업주의 확인을 생략할 수 있습니다.
32321-04821민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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장해구조금지급신청서
범죄피해를 받은 피해자가 장해를 받았을 시 장해구조금을 검찰청에 신청하는 양식입니다. 장해구조금지급신청서 20 ... 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 범죄피해 발생일시 발생장소 피해자 피해의 발생.. -
진폐기금미지급위로금지급신청서
[별지 제32호서식] (앞쪽) 진폐기금미지급위로금지급신청서 처리기간 7일 사망한 지급신청권자 ①성명 ②주민등록번호 ③사망연월일 ④사망원인 유족지급 신청인 ⑤성명 ⑥주민등록번호 ⑦주소 ⑧ 사망한 지급 신청.. -
유족위로금지급신청서
[별지 제31호서식] (앞쪽) ①납부의무자기호번호 유족위로금 지급신청서 처리기간 10일 사망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 ⑤직종 ⑥채용 연월일 ... ⑦사망 연월일 ... ⑧유족급여수령 (청구)연월일 .... -
장해구조금지급신청서
장해구조금지급신청서 20 ... ○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 서명 또는 날인 주민등록번호 주소 아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다. 처리기간 30 일 범 죄 피 해 ①발.. -
회사경조금지급신청서
회사경조금지급신청서 ═══ 신청부서 서무 과장 부장 소속: 직책 : 성명: 경조내용 : 첨부서류 : .... -
장학금지급신청서
장학금지급신청서 ═══ 수신: 복지규정 제 조에 의한 장학금을 다음과 같이 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. ―다음― 신청자 학생명 관계 학교명 학년 신청금액 소속 성명 (전공과목) .... -
보상금지급신청서
마약류관리에관한법률 및 마약류보상금지급규칙 규정에 의하여 보상금지급을 신청할 때 쓰는 양식입니다 보상금지급신청서 보상금지급대상자 주소 주민등록번호 성명 사건개요 압수품 처벌상황 신청인소견 : .. -
학자금지급신청서
학자금지급신청서 ═══ 지급대상자 소속 직급 성명 주민등록번호 비고 취학자녀 성명 관계 학교명 및 전공 학년 주민등록번호 학자금 첨부:1. 납부금 통지서 또는 영수증 1부 .... -
장학금지급신청서
장학금지급신청서 수신: 복지규정 제 조에 의한 장학금을 다음과 같이 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다. -다음- 신청자 학생명 관계 학교명 (전공과목) 학년 신청금액 소속 성명 첨부: 등록금 납입통지.. -
장학금지급신청서
장학금지급신청서 직원사항 성명 입사일자 소속 직급 수혜자녀 사항 성명 소속학교 학년 총신청회수 신청금액 원 원 계 원 장학금지급규정에 의거 20 년도 분기 장학금으로 위와같이 신청합니다. 20 년월일..
