수치 상승과 관련된 급성혼돈(간경화)
대상자는 퇴원시 사람, 장소, 시간에 대한 지 남력이 있다
대상자는 5일 이내에 사람, 장소, 시간에 대한 지 남력이 있다.
대상자의 의식 수준 및 신경학적 증상을 수시로 사정한다.
대상자에게 사람, 시간, 장소에 대한 지 남력을 인지시킨다.
간 성뇌증 대상자는 간 기능 손상으로 출혈 위험이 있을 수 있다.
대상자에게 처방된 약물을 투여하도록 한다.
대상자에게 처방된 PO를 복용하도록 한다.
보호자에게 간성뇌증 증상에 대해 설명하고, 대상자 곁에서 상주하도록 교육한다.
대상자는 5일 이내에 사람, 장소, 시간에 대한 지 남력이 있다.
대상자의 의식 수준 및 신경학적 증상을 수시로 사정한다.
대상자에게 사람, 시간, 장소에 대한 지 남력을 인지시킨다.
간 성뇌증 대상자는 간 기능 손상으로 출혈 위험이 있을 수 있다.
대상자에게 처방된 약물을 투여하도록 한다.
대상자에게 처방된 PO를 복용하도록 한다.
보호자에게 간성뇌증 증상에 대해 설명하고, 대상자 곁에서 상주하도록 교육한다.
대상자는 퇴원시 사람, 장소, 시간에 대한 지 남력이 있다
대상자는 5일 이내에 사람, 장소, 시간에 대한 지 남력이 있다.
대상자 활력 징후를 2시간마다 측정한다.
대상자 활력 징후를 2시간마다 측정하였으며, 급성 혼돈으로 인해 Agitation심하여 빈맥과 과호흡, 발열 관찰되었다.
활력 징후 측정은 대상자의 전반적인 건강상태와 간경화증에 따른 다양한 증상을 평가하는 수단으로 활용된다.
활력 징후를 측정하여 감염 및 위장관 출혈으로 나타날 수 있는 빈맥, 저혈압, 고체온 증상 등을 모니터링하여 대상자에게 필요한 중재를 시행하도록 한다.
대상자의 의식 수준 및 신경학적 증상을 수시로 사정한다.
대상자에게 사람, 시간, 장소에 대한 지 남력을 인지시킨다.
혼돈으로 인해 인지능력과 이해력이 떨어진 상태이므로 반복적으로 사람, 시간, 장소에 대한 지 남력을 인지시켜 현실감을 증진하도록 한다.
위 장관 출혈(토혈, 혈변, 흑색변) 시사하는 증상이 있는지 사정한다.
2시간마다 대상자가 착용한 성인용 기저귀를 확인하여 혈변 또는 흑색 변 여부를 확인하였으며, 토혈 등의 위장관 출혈을 시사하는 증상은 따로 발견되지 않았다.
간 기능 저하로 인해 대상자는 위장관 출혈 발생 위험성이 매우 높고, 위장관 출혈은 간성혼수의 원인 중 하나이므로 즉시 간호중재가 요구된다.
간 성뇌증은 간 기능이 손상되어 독성물질인 암모니아(NH3)가 누적될 수 있는 상태이다.
생리식염수 300ml+락툴로스 200mL(150g) 희석하여 총 500mL 사용하였으며, 관장액이 전 대장에 골고루 퍼지도록 하기 위해 대상자에게 배에 힘을 풀도록 하였으며, 30분 이상 관장액이 장내에 머물러 있어야 최대의 효과가 나타남을 설명하였다.
대상자에게 처방된 약물을 투여하도록 한다.
Lactulose관장 후 암모니아 감소에 따라 PO 복용으로 대체되었다.
Normix 400ml3T#3
간 경화 증상인 부종, 복수 등으로 조직 내 수분 축적이 되기 쉽고, 복수천자 및 이뇨제 사용으로 인해 탈수, 전해질 불균형이 생길 수 있으므로 섭취량과 배설량 사정이 중요하다.
대상자에게 산소요법 시행함으로써 비강건조 및 줄이 닿는 피부 부위의 발적이 있는지 주기적으로 확인하며, 불편함을 감소시켜 주었다.
간 성뇌증 대상자의 경우 간장 기능이 손상되어 혈액 내 산소 공급이 감소할 수 있으므로 산소 공급을 통해 뇌기능을 보다
시간이 지남에 따라 대상자의 폭력적인 행동이 심해지며, 지속적으로 침대 밑으로 내려 올려고 하여 보호자에게 신체보호대 적용 필요성을 설명 후 피부손상을 감소시키기 위해 Cotton솜을 충분히 감은 뒤 억제대 적용하였다.
침상 안정 및 반좌위 유지시대상자 안전을 최우선으로 생각하며, 사이드 레일 및 침대 바퀴 고정 여부를 확인하였다.
침상 안정은 대상자의 간대사 요구를 감소시켜 독소를 생성하지 않도록 하고, 혈류를 통해 독소가 뇌로 이동하는 것을 최소화하는 데 도움을 준다.
간 기능 저하로 인해 독성물질을 체내에서 제거하는 능력이 감소하여 너무 많은 단백질 섭취 시 암모니아 농도가 증가할 수 있습니다.
보호자에게 간성뇌증 증상에 대해 설명하고, 대상자 곁에서 상주하도록 교육한다.
서울대학교병원 간호부, 2007, 표준간호진술문을 적용한 임상 간호과정
간호과정 실무지침 서울대학교병원 간호본부
간호과정의 실제, 최순희 외, 현문사
근거 중심 질환별 간호과정 1, 메디캠퍼스, 이노우에도 모코 외 편집.
간성 뇌증, 김창욱, 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실의 정부성모병원 소화기내과
대상자는 5일 이내에 사람, 장소, 시간에 대한 지 남력이 있다.
대상자 활력 징후를 2시간마다 측정한다.
대상자 활력 징후를 2시간마다 측정하였으며, 급성 혼돈으로 인해 Agitation심하여 빈맥과 과호흡, 발열 관찰되었다.
활력 징후 측정은 대상자의 전반적인 건강상태와 간경화증에 따른 다양한 증상을 평가하는 수단으로 활용된다.
활력 징후를 측정하여 감염 및 위장관 출혈으로 나타날 수 있는 빈맥, 저혈압, 고체온 증상 등을 모니터링하여 대상자에게 필요한 중재를 시행하도록 한다.
대상자의 의식 수준 및 신경학적 증상을 수시로 사정한다.
대상자에게 사람, 시간, 장소에 대한 지 남력을 인지시킨다.
혼돈으로 인해 인지능력과 이해력이 떨어진 상태이므로 반복적으로 사람, 시간, 장소에 대한 지 남력을 인지시켜 현실감을 증진하도록 한다.
위 장관 출혈(토혈, 혈변, 흑색변) 시사하는 증상이 있는지 사정한다.
2시간마다 대상자가 착용한 성인용 기저귀를 확인하여 혈변 또는 흑색 변 여부를 확인하였으며, 토혈 등의 위장관 출혈을 시사하는 증상은 따로 발견되지 않았다.
간 기능 저하로 인해 대상자는 위장관 출혈 발생 위험성이 매우 높고, 위장관 출혈은 간성혼수의 원인 중 하나이므로 즉시 간호중재가 요구된다.
간 성뇌증은 간 기능이 손상되어 독성물질인 암모니아(NH3)가 누적될 수 있는 상태이다.
생리식염수 300ml+락툴로스 200mL(150g) 희석하여 총 500mL 사용하였으며, 관장액이 전 대장에 골고루 퍼지도록 하기 위해 대상자에게 배에 힘을 풀도록 하였으며, 30분 이상 관장액이 장내에 머물러 있어야 최대의 효과가 나타남을 설명하였다.
대상자에게 처방된 약물을 투여하도록 한다.
Lactulose관장 후 암모니아 감소에 따라 PO 복용으로 대체되었다.
Normix 400ml3T#3
간 경화 증상인 부종, 복수 등으로 조직 내 수분 축적이 되기 쉽고, 복수천자 및 이뇨제 사용으로 인해 탈수, 전해질 불균형이 생길 수 있으므로 섭취량과 배설량 사정이 중요하다.
대상자에게 산소요법 시행함으로써 비강건조 및 줄이 닿는 피부 부위의 발적이 있는지 주기적으로 확인하며, 불편함을 감소시켜 주었다.
간 성뇌증 대상자의 경우 간장 기능이 손상되어 혈액 내 산소 공급이 감소할 수 있으므로 산소 공급을 통해 뇌기능을 보다
시간이 지남에 따라 대상자의 폭력적인 행동이 심해지며, 지속적으로 침대 밑으로 내려 올려고 하여 보호자에게 신체보호대 적용 필요성을 설명 후 피부손상을 감소시키기 위해 Cotton솜을 충분히 감은 뒤 억제대 적용하였다.
침상 안정 및 반좌위 유지시대상자 안전을 최우선으로 생각하며, 사이드 레일 및 침대 바퀴 고정 여부를 확인하였다.
침상 안정은 대상자의 간대사 요구를 감소시켜 독소를 생성하지 않도록 하고, 혈류를 통해 독소가 뇌로 이동하는 것을 최소화하는 데 도움을 준다.
간 기능 저하로 인해 독성물질을 체내에서 제거하는 능력이 감소하여 너무 많은 단백질 섭취 시 암모니아 농도가 증가할 수 있습니다.
보호자에게 간성뇌증 증상에 대해 설명하고, 대상자 곁에서 상주하도록 교육한다.
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간호과정 실무지침 서울대학교병원 간호본부
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