학교 학년 반 번
이 름 : (남, 여) 사회지수(SQ) :
검사원 : 피검사자와의 관계 :
년 월 일
검사년월일
생년 월일
연 령
※ 기재요령
번호 앞 빈칸에
잘 수행할 수 있을 경우에는 “A"
보통일 경우에는 “B"
수행을 잘 못할 경우에는 “C"를 기재한다.
위의 기준을 보다 구체적으로 제시하면 다음과 같다.
“A" : (1) 부당한 강요나 인위적인 유인이 없어서 각 항목이 지시하는 본질적인 행동을 습관적으로 수행할 경우
(2) 현재는 습관적으로 하고 있지 않으나 할려고만 하면 쉽게 수행할 수 있을 경우
(3) 검사시에는 특별한 제약(예, 일시적인 질환, 환경적인 제약)으로 각 항목이 지시하는 행동을 성공적으로 수행하지 못하였지만 평상시에는 성공적으로 수행하였을 경우
“C" : (1) 각 항목이 지시하는 행동을 전혀 수행하지 못할 경우
(2) 부당한 강요나 유인이 있을 때에만 수행할 경우
(3) 과거에는 성공적으로 수행하였으나 현재는 노쇠나 비교적 항구적인 정신적 또는 신체적 장애로 수행하지 못할 경우