자격상실후 계속요양급여 신청서
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자격상실후 계속요양급여 신청서
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2007.11.21
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자격상실후 계속요양급여 신청서 작성 서식입니다.
자격상실후 계속요양급여 신청서
전보험자기호
전보험자명칭
피보험자성명
주민등록번호
의료보험증번호
희망진료권
자격취득일자
자격상실일자
자격취득기간
자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양
의료보험법시행규칙 제38조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 계속요양 급여를 받고자
급여증명서를 신청합니다.
...
자격 상실
,
계속
,
요양 급여
,
신청서
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〔별지 제4호 서식〕 (앞면)요양급여의뢰서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세대주 성명 주민등록(관리)번호 환자 성명 주민등록(관리)번호 주소 (전화 :) 상병명 상병분류기호 진료기간 ...~.....
자격상실자의소지대마재배신고서
[별지 제25호서식] 자격상실자의소지대마재배신고서 처리기간 10일 신고자 성명 주민등록번호 주소 자격상실자와의 관계 자상 실 격자 허가번호 허가연월일 허가종별 성명 주민등록번호 재배지 재배면..
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산업재해 보상 보호법1
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