진단용방사선발생장치의설치및사용신고서

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진단용방사선발생장치의설치및사용신고서
[별지 제1호서식] (앞면)

진단용방사선발생장치의 설치 및 사용신고서
처리기간
3일
신고인
의료기관의 명칭

전화번호

FAX

소재지

개설자성명

주민등록번호

안전관리책임자 성명

주민등록번호

설치자: 회사명 성명
설치일자 :...전화
신고 대상 장치의 내역
용도 : 형태 :□ 이동형 □ 거치형 상태 :□ 신품 □ 중고품
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